مقدمه
اخلاق به صورت رایج با رفتارها و عادات انسان‌ها در جوامع تعریف می‌شود و در کنار قانون، مسئول تنظیم روابط بین فردی انسان‌ها است و چگونگی روابط بین انسان‌ها را تعیین می‌کند. اخلاق پزشکی نیز، چگونگی ارتباطات و بایدها و نبایدها را بین افراد درگیر با این حرفه، اعم از تیم درمانی و بیماران توضیح می‌دهد (1). در این میان، حرفۀ مامایی به عنوان یکی از شاخه‌های علوم پزشکی که مسئول بخش مهمی از سلامت زنان، نوزادان و نیز در موارد کلی‌تر، سلامت روابط درون خانواده است، درگیر مسائل اخلاقی متنوعی است که رعایت نکردن آنها می‌تواند به روابط بین بیمار و ماما و تیم پزشکی در درون خود و در نهایت، سلامت باروری جامعه آسیب وارد کند (3، 2). در بیشتر جوامع، برای کنترل شیوۀ اشتغال به حرفۀ مامايی، افزون بر قوانين وضع‌شده از سوی مراجع قانون‌گذاری، يک نظام رفتاری و اخلاقی نيز از سوی ماماها پذيرفته شده است که جنبۀ قانونی ندارد. اين نظام رفتاری که از طريق خودتنظيمی در کنترل رفتار حرفه‌ای مامايی نقش دارد، اخلاق حرفه‌ای مامايی نام دارد (4).
کدهای جهانی اخلاقی مامایی در سال ١٩٩٦ در کنفدراسيون بين‌المللی ماماها از سوی ماماهای ٧٢ کشور جهان، براي دستيابی به هدف ارتقاء سلامت زنان و کودکان و نیز، بالا بردن سطح مراقبت‌های مامایی تألیف شد (5). هدف از تدوين اين کدها، تأمين استانداردهای اخلاقی (براي فعاليت‌های مختلف حرفه‌ای) و آگاه کردن جامعه از اين استانداردها بود.
رعايت اخلاق در مراقبت‌های بهداشتی امری مهم انگاشته می‌شود و با همۀ تأثيری که پيشرفت‌های علمی و توسعۀ آموزش در بهبود کيفيت مراقبت‌ها داشته است، تأکيد صرف بر جايگاه دانش نمی‌تواند موجب مراقبت کامل از بيماران شود (6). هرگونه خلل در رعایت اخلاق می‌تواند کامل‌ترین و علمی‌ترین درمان‌های پزشکی را تحت‌الشعاع قرار دهد (7). در سال 1392، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ايران، با هدف ارتقاء کيفيت خدمات مامايی در کشور 85 کد اخلاق حرفه‌ای مامايی را در قالب 6 حيطه براساس شرايط کار و فرهنگ ايرانی، تدوین و منتشر کرد (1). با توجه به زمان اندک گذشته از انتشار این کدهای اخلاقی، پایش و ارزیابی رعایت این کدها می‌تواند در سیاست‌گذاری‌های آموزشی و ترویجی کدهای اخلاقی سودمند باشد. مطالعات در زمینۀ ارزیابی رعایت کدهای اخلاقی از سوی ماماها در سطح داخل کشور محدود به چند مطالعه است که بخش عمده‌ای از آنها نیز بر روی دانشجویان حرفۀ مامایی صورت گرفته است و بنابراین، به پژوهش‌های بیشتر و گسترده‌تری دربارۀ میزان رعایت کدها از سوی ماماهای شاغل در نظام سلامت و سیستم بهداشتی نیاز است. معصومی و همکارانش (8) و نیز باغانی و همکارانش (9) مطالعاتی در مورد میزان رعایت کدهای اخلاقی در دانشجویان مامایی انجام داده‌اند که میزان رعایت این کدها را در وضعیت خوب (بالای 80 تا 90%) گزارش کرده‌اند. در مطالعۀ معصومی 125 دانشجوی مامایی در زمان کارآموزی با پرسشنامۀ پژوهشگرساخته در مورد کدهای اخلاقی مورد ارزیابی قرار گرفتند که بیشترین رعایت کدهای اخلاقی در حیطۀ حقوق خود ماما صورت گرفته بود. در این مطالعه مشاهده شد که تأهل، مدت زمان گذشته از تحصیل، سابقه کار، مقطع تحصیلی و قومیت تأثیر معنی‌داری بر میزان رعایت اخلاق حرفه‌ای گذاشته است. مطالعۀ باغانی بر روی 43 دانشجوی مامایی در دو گروه ترم پنجم و ترم هفتم انجام شده بود و در آن مطالعه حیطۀ روابط مامایی و مسئولیت حرفه‌ای بیشترین میزان رعایت را داشتند و رعایت کدهای اخلاقی به طور معنی‌داری تحت تأثیر ترم تحصیلی و زمان‌بندی نوبت کاری تغییر کرده بود. در مطالعۀ واثق رحیم‌پرور، نمونه‌گیری در سطح مراکز بهداشتی درمانی شهر تهران صورت گرفته بود و گروه‌بندی شاخص‌های اخلاق حرفه‌ای دقیقاً منطبق بر طبقه‌بندی ارائه شده در کدهای اخلاقی منتشرشده از سوی وزارت بهداشت نبود. در این مطالعه اگرچه میزان رعایت کدهای اخلاقی در میان ماماهای شاغل در مراکز بهداشتی درمانی تهران در سطح خوب گزارش شده، اما میزان رعایت حقوق مددجو اعم از رعایت کرامت انسانی، حق تصمیم‌گیری، رضایت آگاهانه، اطلاع‌رسانی و رعایت عدالت در مورد مددجو در سطوح پایین‌تری قرار داشته است. در مطالعۀ شاعلی نیز، میزان رعایت کدهای اخلاقی در میان ماماهای شاغل در مراکز وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان خوب و البته در همبستگی پایین با میزان اطلاع افراد از کدهای اخلاقی، گزارش شده است (10). با توجه به تعداد کم مطالعات انجام‌شده بین ماماهای شاغل در نظام سلامت، به‌ویژه ماماهای شاغل در بخش خصوصی که با وجود ارائۀ بخش مهمی از خدمات مامایی، کمتر در حوزۀ نظارت اخلاق پزشکی قرار می‌گیرند، این مطالعه برای ارزیابی میزان رعایت این کدها در ماماهای شاغل در شهر تهران طراحی شد.
روش‌ها
این مطالعه به‌صورت یک مطالعۀ توصیفی-تحلیلی از میزان رعایت کدهای اخلاقی از سوی ماماهای ساکن شهر تهران، که برای شرکت در برنامه‌های آموزش مداوم به مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا مراجعه کرده بودند، انجام شد. نمونه‌گیری به‌شکل نمونه‌گیری در دسترس، در بین افراد مراجعه‌کننده صورت گرفت. با توجه به اینکه مراجعه برای آموزش مداوم اغلب با هدف ادامۀ فعالیت در حرفه مامایی صورت می‌گیرد، این نمونه‌گیری می‌تواند نشان‌دهندۀ جمعیت فعال ماماهای شاغل باشد.
ارزیابی با استفاده از پرسشنامۀ دو قسمتی، شامل مشخصات فردی و دموگرافیک و نیز پرسشنامۀ خودگزارشدهی رعایت کدهای اخلاقی، طراحی‌شده از سوی پژوهشگر مبتنی بر کدهای اخلاقی مامایی تدوین‌شدۀ وزارت بهداشت، انجام شد. پرسشنامه شامل 65 پرسش با مقیاس لیکرت بود که 4 حوزۀ تعهدات حرفه‌ای (22 پرسش)، ارائۀ خدمات به مددجو (26 پرسش)، ارتباط با همکاران (10 پرسش) و ارتباط با خود (7 پرسش) را ارزیابی می‌کرد. پایایی پرسشنامه طی بررسی اولیه روی ده پرسشنامۀ اولیه با آلفای کرونباخ معادل Alpha=0.877 تأیید شد.
حجم نمونۀ محاسبه‌شده برای مطالعۀ 100 نفر در نظر گرفته شد که در نهایت، در طول 6 ماه در فاصلۀ خرداد تا آذر 1397 از میان افراد جمعیت مورد مطالعه، 80 نفر حاضر به همکاری در طرح بودند. از میان 80 پرسشنامه، ده پرسشنامه به‌صورت ناقص پر شده بودند که در هنگام پردازش اطلاعات کنار گذاشته شدند. از 70 نمونۀ باقی‌مانده، 17 پرسشنامه دربردارندۀ پاسخ‌های 5/97 درصد کاملاً مثبت و بالاتر در همۀ حیطه‌ها بودند که به‌علت ناراستی در پاسخگویی از پردازش داده‌ها حذف شدند و در نهایت، اطلاعات 53 پرسشنامه در بخش تحلیلی پردازش شد. در این مرحله، کمی‌سازی نمرات به‌صورت نمره‌دهی (-2 تا 2) انجام شد؛ حداکثر و حداقل نمرۀ ممکن از پرسشنامه برابر 135 (رعایت کردن کامل) و -135 (رعایت نکردن کامل) در نظر گرفته شد و بنابر تعداد پرسش‌های هر حوزه، میانگین بین 2 تا -2 محاسبه شد.
در نهایت، پردازش و تحلیل داده‌ها، شامل نتایج توصیفی و آزمون‌های انجام شده مانند محاسبۀ ضرایب همبستگی کندال و نیز آزمون تی مستقل و آنالیز واریانس برای زیرگروه‌های هر حوزه و مبتننی بر تفکیک به متغیرهای سطح تحصیلات، نوع فعالیت در بخش‌های نظام سلامت و شیوۀ آموزش کدهای اخلاقی، انجام شد. پردازش داده‌ها با نسخۀ 18 نرم‌افزار SPSS انجام شد و در همۀ آزمون‌ها سطح معنی‌داری 0/95 در نظر گرفته شد.
نتایج
میانگین سنی شرکت‌کنندگان 44/92 با انحراف معیار 6/62 بود. بازۀ سنی نیز 29-56 سال بود. 75 درصد شرکت‌کنندگان متأهل بودند. 58 نفر تحصیلات کارشناسی، 7 نفر تحصیلات کارشناسی ارشد و 5 نفر تحصیلات کاردانی داشتند. 75/7% شاغل در مطب خصوصی، 12/8% شاغل در بیمارستان‌ها و 4% در هر یک از گروه‌های زایشگاه، مراکز بهداشت نظام سلامت و بخش‌های غیرمامایی فعالیت داشتند. میزان علاقه به حرفۀ مامایی 20/6% خیلی زیاد، 32% زیاد، 37% متوسط و 1/5% کم گزارش شد (جدول 1).
در مورد شیوۀ اطلاع از حیطۀ اخلاق حرفه‌ای از افراد پرسش شد که 22/6% دروس دانشگاهی، 24/5 % مطالعۀ شخصی، 20% کارگاه‌ها و آموزش ضمن خدمت و 5% هر سه گزینه را اعلام کردند. سابقۀ حضور در کارگاه‌های اخلاق پزشکی 45/8% عنوان شد.
نتایج توصیفی پرسشنامۀ خودگزارشدهی: در بازۀ نمره‌دهی -2 تا 2 (حداقل تا حداکثر رعایت) از 53 پرسشنامۀ پردازش‌شده، میانگین و انحراف معیار مجموع و تفکیک‌شدۀ هر حوزه به شرح زیر به دست آمد:
نمرۀ پرسشنامۀ رعایت کدهای اخلاق حرفه‌ای در مجموع 1/68±0/21 بود. این نمره‌ها در حوزۀ تعهدات حرفه‌ای 1/71±0/23، در حوزۀ خدمات به مددجو 1/7±0/28، در حوزۀ ارتباط با همکاران 1/68±0/23 و در حوزۀ ارتباط با خود 1/53±0/36 بود (جدول 2).
همبستگی و ارتباط معنی‌دار بین نمرۀ پرسشنامه رعایت کدهای اخلاقی با میزان تحصیلات، میزان درآمد، شیوۀ آموزش اخلاق حرفه‌ای، شرکت در کارگاه‌های آموزش اخلاق حرفه‌ای، فعالیت در بخش‌های خصوصی، دولتی و مطب‌ها از طریق آزمون‌های همبستگی کندال و در موارد دوگروهی، افزون بر آن، از طریق آزمون‌های تی مستقل و آنالیز واریانس محاسبه شد. ارتباط معنی‌داری بین هیچ یک از متغیرهای پیش‌گفته با نمرۀ مجموع و نیز تفکیکی هر حوزه به دست نیامد. تنها بین میزان علاقه به حرفۀ مامایی با رعایت کدهای اخلاقی، در نمرۀ مجموع (ضریب همبستگی r=0.195 با p=0.07 نزدیک به سطح معنی‌داری) و در حوزۀ ارائۀ خدمات به مددجو (r=0.257 با p=0.048) همبستگی معنی‌دار مشاهده شد.
در بررسی تأثیر وضعیت تأهل و تجرد شرکت‌کنندگان بر متغیرهای هر حوزه، از آزمون T مستقل استفاده شد که تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها مشاهده نشد. p-value برای حوزه‌های تعهدات حرفه‌ای 0/362، خدمات به مددجو 0/888، ارتباط با همکاران 0/223، ارتباط با خود 0/239 و در مجموع 0/87 به دست آمد. ضریب همبستگی پیرسون نیز برای مقایسۀ سن و نمرات به‌دست‌آمده با p-value های 0/295، 0/347، 0/755، 0/865 و 0/18 ارتباط معنی‌دار نشان نداد (جدول 3).
بحث
این مطالعه یک مطالعۀ توصیفی-تحلیلی مبتنی بر خودگزارشدهی رعایت کدهای اخلاقی است. از این جهت این مطالعه از نظر طراحی و نیز نتایج به‌دست‌آمده، به مطالعات قبلی انجام‌شده در ایران در 5 سال گذشته شباهت بسیاری دارد (معصومی، رحیم‌پرور، باغانی و شاعلی). در یک مطالعه نتیجۀ نهایی به‌دست‌آمده از این مطالعه بدین صورت است که میزان رعایت کدهای اخلاقی از سوی ماماهای فعال، در حوزه‌های رعایت تعهد حرفه‌ای، خدمت به مددجو، ارتباط با همکاران و ارتباط با خود در محدودۀ خوب تا عالی (1/5 تا 1/75 از حداکثر 2 نمرۀ رعایت کامل اخلاقی) است. آنچه این مطالعه را از دیگر مطالعات انجام‌شده در ایران متمایز می‌کند، مشارکت بیشتر ماماهای فعال در بخش خصوصی، در مقایسه با شاغلان در بخش دولتی (مطالعات رحیم‌پرور و شاعلی) و نیز دانشجویان مامایی (مطالعات باغانی و معصومی) است.
بازۀ کمّی رعایت کدهای اخلاقی (حدود 80 درصد) در مطالعات معصومی و شاعلی و رحیم‌پرور شباهت زیادی با محدوده‌های به‌دست‌آمده از این مطالعه (1/5 تا 1/75 از حداکثر 2 نمرۀ رعایت کامل اخلاقی) دارد. اگرچه مطالعۀ رحیم‌پرور تفاوت معنی‌دار در حوزۀ ارائۀ خدمت به مددجو را گزارش کرده بود، اما در این مطالعه، همچون دیگر مطالعات اشاره‌شده، تفاوت معنی‌دار بین حوزه‌های مختلف مشاهده نشد.
در این مطالعه، همانند مطالعۀ باغانی، آگاهی از کدهای اخلاقی و نیز حضور در کارگاه‌های آموزش اخلاق حرفه‌ای ارتباطی با میزان رعایت کدهای اخلاقی نداشت، اما همبستگی بسیار ضعیفی در این زمینه در مطالعۀ معصومی گزارش شده بود. این امر ضرورت بازنگری درشیوۀ آموزش اخلاق حرفه‌ای را نشان می‌دهد.
بر خلاف مطالعۀ معصومی، ارتباط معنی‌داری بین تأهل و رعایت کدهای اخلاقی مشاهده نشد. علاقه به حرفۀ مامایی در رعایت کدهای اخلاقی در حوزۀ خدمت به مددجو و نمرۀ مجموع اثر معنی‌دار داشت، اگرچه ضرایب همبستگی حدود 2/0 قابلیت تأثیرگذاری عملی در سطح بالینی را چندان قوی نشان نمی‌دهد. نکتۀ بسیار مهمی که در مطالعات گذشته نیز بیان شده بود و در بخشی از داده‌های این مطالعه نیز مشاهده شد و به حذف تعدادی از نمونه‌ها انجامید، ضعف سیستم خودگزارشدهی در مورد رعایت کدهای اخلاقی است، به گونه‌ای که حدود 20 درصد از پرسشنامه‌ها با میزان رعایت صددرصد و در مواردی رعایت تا 97/5% بود. این نوع یافته‌ها در مواردی نشان‌دهندۀ خطای سوگیری مطالعات به‌دلیل ناآشنایی افراد شرکت‌کننده در طرح با ذات پژوهش است که می‌تواند به‌طور جدی به تفسیر و تعمیم نتایج به‌دست‌آمده خدشه وارد کند. این مدل از خطا در دیگر پرسشنامه‌ها نیز به‌طور خفیف‌تر به چشم می‌خورد. برای نمونه، از میان 53 پرسشنامۀ تحلیل‌شدۀ این پژوهش تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل در یکی از 65 پرسش پرسشنامۀ خود، گزینۀ رعایت نمی کنم را انتخاب کردند، کلاً 7 نفر (13/2%) بوده است.
آن دسته از مطالعات گذشته که برای ارزیابی از روش‌هایی غیر از خودگزارشدهی استفاده کرده‌اند نیز این تحلیل را تأیید می‌کنند، چنانکه در مطالعۀ مصدق راد و همکارانش رعایت حقوق بیماران در غالب موارد ضعیف تا متوسط گزارش شده است (11). مطالعۀ خداکرمی و همکاران نیز رعایت نکردن اطلاع‌رسانی کافی دربارۀ فرایند درمان و نیز مشارکت دادن بیماران و مراجعان در تصمیم‌گیری‌های مربوط به درمان را گزارش داده است، تا حدی که در مواردی تا 87 درصد عدم اطلاع‌رسانی مشاهده شده است (12). با این حال، خودگزارشدهی در حوزۀ ارائۀ خدمت به مددجو از میزان رعایت کدها در محدودۀ خیلی خوب حکایت دارد.
از سوی دیگر، آشکار است که منتفع اصلی رعایت کدهای اخلاقی حرفه‌ای در نظام سلامت بیماران هستند و تداوم مراقبت‌های درمانی و مراجعات منظم مستلزم برقراری ارتباط مناسب با تیم درمانی است. مطالعات نشان داده‌اند که این ارتباط به‌طور جدی با رعایت کدهای اخلاقی، نه تنها نسبت به بیماران، بلکه همچنین نسبت به دیگر همکاران شاغل در نظام سلامت به‌دست می‌آید و در نهایت، رعایت کدهای اخلاقی از سوی کارکنان نظام سلامت به موفقيت سيستم بهداشتی-درمانی منجر خواهد شد (13). اگرچه نمرات خودگزارشدهی این حیطه نیز در بیشتر مطالعات در محدودۀ خوب و خیلی خوب گزارش می‌شود، ولی در یک مطالعه گزارش شده است که رفتار غيردوستانۀ مديريت پرستاري و همکاران، يکي از دلايل غيبت و انصراف از شغل پرستاري است. به نظر می‌رسد که نتایج این مطالعه را به حوزۀ مامایی نیز می‌توان تعمیم داد (14). در این مطالعه، مشخص شد اجراي اخلاقيات و ارتباط حرفه‌اي مناسب با همکاران باعث افزايش رضايت بيماران، کاهش ضررهاي احتمالی کادر درمانی و افزايش رضايت درمانگران می‌شود.
در یکی از معدود مطالعات انجام‌شده در کشور دربارۀ رعایت کدهای اخلاقی مامایی با روشی غیر از خودگزارشدهی (به‌صورت نمره‌دهی به عملکرد ماماها در فرایند حرفه‌ایشان در یک زایشگاه)، بر خلاف یافته‌های مطالعات مبتنی بر خودگزارشدهی، میزان رعایت کدهای اخلاقی در محدودۀ متوسط (61/8±9/7) گزارش شد (15). با این حال در این مطالعه، درصد آگاهی ماماها از کدهای اخلاقی همچنان در محدودۀ خوب گزارش شده بود که شاید این یافته رعایت نکردن کدها، به‌رغم آگاهی از آنها را نشان دهد.
نتیجه‌گیری
در مجموع، به نظر می‌رسد اگرچه از روش ارزشیابی خودگزارشدهی صرف در مطالعات حوزۀ اخلاق به‌عنوان اصلی‌ترین مرجع رعایت اخلاق حرفه‌ای استفاده می‌شود، اما استفاده از متغیرهای سنجش دیگر برای راستی‌آزمایی نتایج به‌دست‌آمده بسیار ضروری است، زیرا اگر در روش خودگزارشدهی، رعایت اخلاق به‌صورت بالادست ابراز و ارزیابی شود، ممکن است نیازسنجی در زمینۀ آموزش و تأکید بر اخلاق حرفه‌ای به‌صورت واقعی صورت نپذیرد.
تعارض منافع
نویسندگان هیچ‌گونه تعارض منافعی در خصوص این پژوهش ندارند.