مقدمه
پژوهش پیشِ رو تلاشی برای برقراری ارتباط میان دو مبحث عدالت جهانی و سلامت جهانی است. عدالت جهانی جستاری هنجاری در باب مسئولیتی است که انسان‌ها در عرصۀ جهانی در قبال یکدیگر دارند (1). سلامت جهانی نیز به معنای همکاری فراملی در حوزۀ پژوهش و عمل برای ارتقای سلامت برای همه است (2). بنابراین، به نظر می‌رسد ارتباط سلامت جهانی و عدالت جهانی از رهگذر دیدگاه هنجاری‌ای که در عدالت جهانی مطلوب می‌پنداریم و تأثیری که این دیدگاه هنجاری بر الگوی عمل ما برای ارتقای سلامت می‌گذارد، برقرار می‌شود. به این ترتیب با پیوند گفتمان عدالت جهانی و سلامت جهانی، می‌خواهیم بدانیم در حوزۀ مسائل سلامت جهانی چه وظایفی در قبال یکدیگر داریم. مسائل مربوط به سلامت بخش مهمی از نظریه‌های عدالت جهانی را تشکیل می‌دهند. آب و محیط زیست سالم، گسترش بیماری‌های واگیردار، توزیع دارو و امکانات درمانی، گرسنگی و بسیاری مسائل نظیر آن از مهم‌ترین مواردی هستند که در نظریه‌های عدالت جهانی به آنها توجه شده است و هر یک از زوایای متفاوت، به تحقق عدالت فراتر از مرزهای دولت‌های ملی نگریسته‌اند. به‌طور ویژه، نابرابری در سلامت جهانی بسیار پررنگ است. طرح برخی موارد در این رابطه مفید است؛ برای نمونه، امید به زندگی در سوازیلند و افغانستان نصف میزان امید به زندگی در ژاپن و استرالیا است. احتمال آنکه کودکی پیش از پنج سالگی در اثر ابتلا به بیماری‌های گوناگون بمیرد، در آنگولا 73 برابر بیش از نروژ است. احتمال مرگ مادر هنگام زایمان در یکی کشورهای جنوب صحرای آفریقا 100 برابر بیش از کشورهای توسعه یافته است (3). در حالی که اثری از مالاریا در کشورهای با درآمد بالا نیست، این بیماری سالانه نزدیک یک میلیون نفر در دیگر نقاط جهان قربانی می‌گیرد (4). هرچند این نابرابری‌ها تفاوت‌های عمیق میان کشورهای جهان را نشان می‌دهند، اما در عمل نمی‌توان میان منافع کشورهای جهان، به‌ویژه در حوزۀ سلامت، خطی پررنگ کشید. آسیب‌پذیری کشورهای فقیر به بیماری‌ها، دغدغۀ همۀ ساکنان جهان است، زیرا گسترش آنها در یک کشور، ساکنان دیگر کشورها را نیز متأثر می‌کند. بنابراین حداقل در چنین مواردی، کشورهای ثروتمندتر دلایلی منطقی برای بهبود سلامت و کاهش فقر در دیگر کشورها دارند (4). با نگاه به نابرابری‌ها باید این پرسش اساسی را مطرح کرد که آیا انسان‌ها به‌مثابه ساکنان جهان (و نه شهروندان دولت‌هایی خاص) مسئولیتی در مقابل این نابرابری‌ها دارند یا خیر؟
در این میان، برخی نظریه‌پردازان ضمن تأیید مسئولیت بسیار حداقلی دولت‌ها خارج از مرزهای خود برای تأمین عدالت، امکان تحقق عدالت را بیرون از مرزهای دولت‌های ملی به‌کلی انکار کرده‌اند. از نظر آنها در مسئولیت‌های ناشی از عدالت، شهروندان یک دولت از هر نظر نسبت به دیگران اولویت دارند. با این حال، ماهیت مسائل مربوط به سلامت و محیط زیست جدی‌ترین مسائلی هستند که تأثیرگذاری تدبیر‌های صرفاً ملی را برای تحقق عدالت زیر سؤال برده‌اند. برای نمونه، کافی است به این پرسش بیاندیشیم که چگونه می‌توان عدالت در سلامت را در شرایط گسترش بیماری‌های عفونی تأمین کرد؟ به بیان دیگر، در برخی موارد نمی‌توان عدالت در سطح ملی را منفک از عدالت جهانی دانست. اینجاست که مسئلۀ عدالت جهانی در سلامت پررنگ می‌شود. هرچند بسیاری از محققان که از دریچۀ عدالت جهانی به مسائل اخلاق زیستی و سلامت می‌نگرند، از اهمیت بحث‌هایی که پیرامون نظرگاه مناسب به عدالت جهانی درگرفته است، غافل‌اند (5). دیدگاه‌های متفاوتی پیرامون اینکه کدام منظر به عدالت جهانی، نتایج بهتر، منطقی‌تر و عادلانه‌تری را به دنبال دارد، در انداخته شده است که پیامدهای مهمی نیز در حوزۀ سلامت دارند. در میان این دیدگاه‌ها، پرسش اصلی آن است که کدام چهارچوب بهترین ظرفیت را برای ارتقای عدالت جهانی در حوزۀ سلامت ایجاد می‌کند؟ توجه به آثار و پیامدهایی که چهارچوب‌های نظری متفاوت دارند، اهمیت توجه به نظرگاه‌های مختلف عدالت جهانی را بیش از پیش پررنگ می‌کند. یکی از مهم‌ترین این پیامدها، تأثیری است که چهارچوب نظری در عدالت جهانی بر عاملان آن می‌گذارد. این نوشتار در پی بررسی بهترین ترکیب از عاملان عدالت جهانی است که در حل مشکلات عملی سلامت جهانی موفقیت‌آمیز بوده است.
به‌طور کلی عدالت جهانی را می‌توان با دو روش مطالعه کرد؛ یک روش آن است که از بررسی دقیق مسائل عدالت جهانی استخراج می‌شود. دیگری، روش نظری در تبیین اصول و نظریه‌های عدالت جهانی است (1). بسته به آنکه در چه بستر و فضایی از عدالت جهانی بحث کنیم، می‌توان رویکردی مسئله‌محور یا نظری را پیش گرفت. در مقالۀ حاضر، تلاش می‌شود که هر دو رویکرد را در هم آمیخته و درکی دقیق‌تر از عدالت جهانی در سلامت ارائه دهیم. بر این اساس، در گام اول با روشی نظری، پس از مروری مختصر بر رویکردهای مختلفِ عدالت جهانی، تلاش می‌کنیم چهارچوبی را برگزینیم که الگوی موفق‌تری از عاملان عدالت جهانی ارائه می‌کند. در گام دوم، به بررسی نمونه‌هایی از شاخص‌ترین مسائل حوزۀ سلامت جهانی می‌پردازیم که با ترکیب مطلوب عاملان به نتایج بهتری دست یافته است.
گام نخست: عاملان عدالت جهانی در سلامت؛ چهارچوب نظری
در گام نخست برای یافتن بهترین نظرگاه در عدالت جهانی، ابتدا انواع رویکردها به عدالت جهانی و مسئولیت عاملان عدالت در حوزۀ جهانی را مرور خواهیم کرد. ناگفته پیداست که بحث در دو سطح مطرح می‌شود. یک سطح رویکردهای مختلف به عدالت جهانی به‌صورت کلی است. سطح دیگر تأثیری است که این رویکردهای مختلف بر ترکیب عاملان عدالت باقی می‌گذارند. بحث دربارۀ رویکرد مطلوب به عدالت جهانی بسیار مفصل و خارج از حوزۀ موضوعی مقالۀ حاضر است. در این نوشتار، در پی نقد و بررسی ترکیبی از عاملان عدالت جهانی هستیم که نه تنها از حیث نظری قابل دفاع به نظر می‌رسند، بلکه در مواجهۀ عملی با مسائل عدالت در سلامت جهانی موفق‌تر بوده‌اند. بنابراین، منظور از چهارچوب نظری دیدگاه هنجاری دربارۀ این است که چه کسانی برای رفع نابرابری در سلامت جهانی مسئولیت دارند. برای این منظور، ابتدا چهارچوب نظری را مرور خواهیم کرد و در ادامه، به بررسی تجربیات عملی خواهیم پرداخت. در جست‌وجوی بهترین چهارچوب نظری که به ترکیب مطلوبِ عاملان عدالت جهانی می‌انجامد، دسته‌بندی‌های رایج در این زمینه را از منظر انتقادی بررسی می‌کنیم و در پایان، رویکرد مطلوب را برمی‌گزینیم.
الف) عاملان عدالت جهانی: مروری بر دسته‌بندی‌ها: نخستین پرسش آن است که بی‌عدالتی در سلامت به چه معناست؟ هرچند می‌توان از منظر نظریه‌های مختلف عدالت، پاسخ‌های متفاوتی ارائه داد، اما به نظر می‌رسد با نگاهی حداقلی که جامع نقاط مشترک همۀ نظریه‌ها باشد، می‌توان گفت «نابرابری در سلامت میان گروه‌های مختلف اجتماعی زمانی ناعادلانه محسوب می‌شود که نتیجۀ توزیع ناعادلانۀ عوامل کنترل‌پذیر اجتماعی باشد که بر سلامت جمعیت و توزیع سلامت میان جمعیت تاثیر می‌گذارند» (6). با این توضیح، اهمیت پرسش بعدی مشخص می‌شود که اکنون دولت‌ها چه مسئولیتی در قبال تأمین عدالت در سلامت در برابر کسانی دارند که بیرون از سرزمین‌های آنان زندگی می‌کنند؟ آیا می‌توان در این حوزه مسئولیتی را نیز متوجه اشخاص حقیقی، به صرف انسان بودن، دانست؟
در پاسخ باید میان دو دسته از نظریات متفاوت قائل به تفکیک شد (5). گاه ممکن است بگوییم که اصول عدالت جهانی در سلامت درون مرزهای دولت ملی با بیرون از مرزهای آن تفاوتی ندارد. در این صورت، مرزها در تعیین اصول عدالت جهانی در سلامت اهمیتی تعیین‌کننده ندارند. این گروه که به «جهان‌وطن‌گراها» شناخته می‌شوند، عاملان یا مجریان اصلی عدالت را اعم از دولت‌ها می‌دانند. بر این اساس حوزۀ اصول عدالت، جهانی است و همۀ انسان‌ها را در بر می‌گیرد (7). دلیل این امر آن است که مطالبات عدالت، ریشه در برابری‌خواهی دارند که در چنین امری همۀ انسان‌ها، فارغ از دولت‌هایی که عضو آنهایند، مشترک هستند و نهادهایی که در زندگی اجتماعی بشر تعریف شده‌اند، صرفاً ابزارهایی برای تحقق عدالت‌اند. بر این اساس هرچند که ممکن است شهروندان متبوع یک دولت خاص، با شرایطی عادلانه زندگی کنند، برابری‌خواهی و انصاف وظایفی را برای تأمین عدالت برای دیگر مردمان جهان نیز بر دوش آنها قرار می‌دهد (8). جهان‌وطن‌گرایان در تبیین نظر خود به سه گزارۀ اصلی پایبندند؛ نخست، انسان واحد نهایی ملاحظۀ اخلاقی است. دوم، در این امر که انسان‌ها واحد نهایی ملاحظۀ اخلاقی‌اند، همۀ انسان‌ها با یکدیگر برابرند و سوم، در رفتار با همۀ انسان‌ها در سراسر جهان، باید برابری اخلاقی در نظر گرفته شود. از این رو است که گفته می‌شود فردگرایی (در مقابل جامعه‌گرایی)، جهانی‌‌گرایی و کل‌گرایی سه محور عمدۀ دیدگاه‌های جهان‌وطن‌گرایانه‌اند (9). جهان‌وطن‌گراها ضمن تأیید اینکه همۀ انسان‌ها از نظر اخلاقی با یکدیگر برابرند، تأکید می‌کنند که این برابری اخلاقی باید در برابری سیاسی آنها با یکدیگر نیز نمود پیدا کند و نظریۀ عدالت جهانی باید بتواند به این برابری سیاسی، فارغ از مرز و شهروندی، جامۀ عمل بپوشاند (10).
در مقابل، اگر در پاسخ به این پرسش، گفته شود که هیچ مسئولیت چشمگیری در تأمین عدالت در سلامت برای افرادی که خارج از مرزهای دولت ملی زندگی می‌کنند، متوجه دولت‌ها نیست، از رویکرد دولت‌محور یا به بیان برخی متفکران، رویکرد سیاسی (8) در عدالت جهانی سخن گفته‌ایم. بر اساس این دیدگاه، حوزۀ عدالت، جامعۀ سیاسی محدود و خودبسنده‌ای است که افراد به‌طور معمول با تولد به آن وارد و با مرگ از آن خارج می‌شوند. به این ترتیب، مجریان اصلی و اولیۀ عدالت در این دیدگاه دولت‌ها هستند (11) زیرا این دولت ملی است که شهروندان را در نوعی خاص از روابط با یکدیگر قرار می‌دهد که آن روابط را با دیگر افراد بشر ندارند. در این چهارچوب است که می‌توان ترتیبات نهادی را به محک ارزیابی اصول عدالت گذاشت. از چنین منظری، عدالت تنها در بستر دولت ملی است که قابلیت اجرا دارد (8). تأکید بر دولت ملی به دلیل قابلیت‌ها و ویژگی‌های خاصی است که دولت در همۀ شئون و به شکل فراگیر در اجرای عدالت دارد (10). سرزمین جایی است که دولت می‌تواند قوانین و هنجارهای مورد نظر خود را با موفقیت در آن به اجرا درآورد و دیگر قدرت‌های رقیب را از میدان به در کند. در دوران جدید این دولت است که شکل غالب اقتدار سازمانی سیاسی در دنیا بوده است (12). نظریات عدالت جهانی دولت‌محور بر اساس استدلالی که برای اولویت دادن به دولت به‌مثابه عامل انحصاری عدالت ارائه می‌دهند، به چند دسته تقسیم می‌شوند که در اینجا از بیان مشروح آنان صرف نظر می‌کنیم (13). دولت‌گرایان در نظریۀ عدالت جهانی اگرچه مانند جهان‌وطن‌گراها، برابری انسان‌ها را از لحاظ اخلاقی می‌پذیرند، اما ارتباط میان برابری اخلاقی و برابری سیاسی را رد می‌کنند و استدلال می‌کنند که برابری سیاسی تنها در بسترهای خاص مانند شهروندی قابلیت اعمال دارد (10). بر اساس این دیدگاه، عدالت جهانی برآیند اعمال عدالت در حوزه‌های ملی به‌صورت مجزاست و در بهترین حالت، عدالت بین‌الملل (به معنای بین‌الدولی) می‌تواند حاصل تشریک مساعی دولت‌ها در اعمال وظایف خود در جامۀ عمل پوشاندن به عدالت باشد (14). برخی نظریه‌پردازان که رویکرد دولت‌محور در عدالت جهانی را دنبال می‌کنند، ضمن پذیرش آنکه بسیاری از شئون روابط انسانی صرفاً جنبۀ ملی ندارند، استدلال می‌کنند که اصول عدالت در روابط میان دولت‌ها نیز اعمال می‌شود، اما این اصول از نظر شکل و محتوا متفاوت با اصولی هستند که بر اعمال عدالت در عرصۀ ملی حاکم است (13). نظریه‌پردازان در این رویکرد می‌پذیرند که افراد ممکن است در جایگاه انسانی خود، وظایفی اخلاقی فراتر از مرزهای دولت‌های متبوعشان در راستای عدالت‌خواهی داشته باشند، اما اصول عدالت که با اعمال قوۀ سیاسی و زور حقوقی اجرا می‌شود، در حوزۀ صلاحیت دولت‌ها باقی می‌ماند (15). به بیان دیگر، در حوزۀ عدالت آنچه منشأ تکالیف یک فرد نسبت به دیگری است، در بستر محدود دولت ملی امکان ظهور دارد و حداقل همۀ این تکالیف در گسترۀ جهانی قابل مشاهده نیستند (13). بر این مبنا در حالی که رویکردهای جهان‌وطن‌گرا به ترکیبی از عاملان جهانی در اجرای عدالت قائل‌اند که اعم از دولت‌ها است، رویکردهای دولت‌محور، عاملان اصلی را دولت‌ها معرفی می‌کنند. چنین دیدگاهی بهیقین برگرفته از موضعی نظری است که هر یک از رویکردهای کلان در سطح اصول عدالت جهانی برگزیده‌اند که این مواضع هم‌اکنون موضوع این مقاله نیست. آنچه مسلم است تفاوت دیدگاه‌هایی است که می‌توان به ترکیب عاملان عدالت جهانی در اجرای سلامت جهانی و حل مشکلات آن داشت.
ب) عاملان عدالت جهانی: نقد و بررسی رویکردها: واقعیت آن است که نمی‌توان از مطلوب بودن ابتدایی تصاویر ترسیم‌شده در رویکردهای جهان‌وطن‌گرا به عدالت جهانی به‌راحتی گذر کرد. باید به این نکته توجه کرد که در دنیای کنونی که بخش اعظمی از نابرابری‌ها نه صرفاً درون سرزمین زیر سیطرۀ دولت‌ها، بلکه در روابط میان آنها نیز اتفاق می‌افتد، نظریه‌پردازان عدالت باید به آنچه با نگاهی جهانی عادلانه محسوب می‌شود، نیز توجه کنند (12). جهان‌وطن‌گراها به‌درستی این نقد را بر رویکرد دولت‌محور به عدالت وارد می‌کنند که تمرکز بر دولت‌های ملی به‌مثابه واحدهای عدالت بخشی از مسائل با ماهیت جهانی را که به حوزۀ صلاحیتی همۀ دولت‌ها و روابط میان آنها مربوط هستند، نادیده می‌گیرد. مسائلی مانند شیوع بیماری‌هایی که بدون توجه به مرزها گسترش می‌یابند و سلامت جهانی را تهدید می‌کنند، مخاطرات زیست‌محیطی، بحران پناهندگان و مانند آن. همچنین با تمرکز بر رویکردهایی صرفاً دولت‌محور دولت‌های ناتوان، فقیر یا دولت‌هایی که قدرت کامل انحصاری در حوزۀ صلاحیتی خود ندارند و در نتیجه، توان کافی برای اجرای عدالت در مرزهای خود را ندارند، به‌طور کلی فراموش می‌شوند. برای نمونه، آیا می‌توان برای از بین بردن مسئلۀ فقر در بخش‌های گسترده‌ای از دنیا، عدالت توزیعی مطلوب را تنها برآیند عدالت درون مرزهای داخلی کشورها دانست؟ همچنین، نباید از یاد برد که دولت‌ها در عین آنکه می‌توانند عاملان عدالت باشند، خود ممکن است ریشۀ اصلی بی‌عدالتی نیز باشند. بنابراین، نمی‌توان از نظر دور داشت که رویکردهای جهان‌وطن‌گرا نقدهای مهمی بر نظریات عدالت جهانی دولت‌محور وارد کرده‌اند.
رویکردهای جهان‌وطن‌گرا به عدالت جهانی، استدلال خود را از برابری اخلاقی انسان‌ها با یکدیگر آغاز می‌کنند. هرچند به‌سختی می‌توان در قابل دفاع بودن برابری اخلاقی انسان‌ها تردید کرد، بخشی مهم از نقدی که بر رویکردهای جهان‌وطن‌گرا به عدالت جهانی وارد می‌شود، فاصلۀ میان آرمان‌های اخلاقی با واقعیات سیاسی است. آنچه جهان‌وطن‌گراها در استدلال‌های خود در نظر نمی‌گیرند، آن است که گسترۀ حوزه‌هایی که نهادهای جهانی در آنها دارای صلاحیت هستند، به میزان زیادی محدود است و نمی‌توان ادعا کرد که نهادهای جهانی در اجرای عدالت، دارای صلاحیت‌های مشابه دولت ملی هستند (15). همچنین آن‌گاه که از نظم جهانی صحبت می‌کنیم، نمی‌توانیم وجود دولت‌ها را که پیش‌فرض‌های اساسی نظم جهانی هستند، نادیده بگیریم (13). یکی از ایرادات رویکردهای جهان‌وطن‌گرا آن است که در نظریه‌های عدالت‌شان مشخص نمی‌شود که انجام آن دسته تکالیفی که تحقق عدالت در گرو انجام آنها است، در نهایت بر عهدۀ چه اشخاصی است. تضمین حق‌ها مستلزم وجود حدی از قدرت سیاسی برای تخصیص تکالیف متناظر با حق‌ها و وضع ضمانت اجراست (7). حق بر سلامت برای نمونه یکی از انواع این حق‌ها است. انسان‌ها برای تحقق حق بر سلامت خود نیاز دارند بدانند که تکلیف فراهم آوردن خدمات درمانی، واکسیناسیون عمومی، دارو و نظیر آنها بر عهدۀ چه اشخاصی است. حق بر سلامت، بدون مشخص بودن فرآیند اجرا و تضمین آن، مصداق دقیق «حق‌های ناقص» است (1). از این رو، باید پذیرفت که در اجرای عدالت جهانی به نهادهایی با حدی از قدرت سیاسی نیازمندیم (8).
ج) عاملان عدالت جهانی: رویکرد مطلوب: با توجه به نقاط ضعف و قوت هر دو دیدگاه، به نظر می‌رسد یافتن منظر مناسب به عاملان عدالت جهانی و ارائۀ دیدگاه قابل دفاع، در گرو برون رفتن از دوگانۀ دولت‌محوری و جهان‌وطن‌گرایی است (4). باید پذیرفت که نیازمند نظریه‌ای در عدالت جهانی هستیم که نه آن‌طور که جهان‌وطن‌گراها بیان می‌کنند، ایده‌آل‌نگر و غیرنهادمند باشد و نه آن‌طور که رویکردهای دولت‌محور استدلال می‌کنند، منفک و محدودکننده و بی‌اعتنا به بخش وسیعی از انسان‌ها باشد (14). واقعیت آن است که در پی فرآیند‌هایی که با عنوان جهانی شدن می‌شناسیم، انسان‌ها از تصمیمات نهادهایی خارج از دولت‌های خود نیز متأثر می‌شوند (1) و این امر ضرورت داشتن نگاهی فرادولتی را روشن‌تر می‌کند. نظریه‌های عدالت جهانی، به‌ویژه طیف‌های جهان‌وطن‌گرا، معمولاً گفتمانی حق‌محور دارند. آنچه اهمیت دارد توجه به این نکته است که نظریۀ مطلوب باید بتواند عاملانی را برای انجام تکالیف متناظر با حق‌ها مشخص کند (1). هرچند در به رسمیت شناختن حق‌ها نگاهی جهان‌وطن‌گرا داشته باشیم، در تخصیص وظایف متناظر با حق‌ها ناچار از به رسمیت شناختن اهمیت دولت‌ها در تحقق عدالت جهانی هستیم.
گاه ادعا می‌شود همۀ روابطی که از لحاظ منطقی امکان اعمال اصول عدالت بر آنها وجود دارند، در بستر روابط درون مرزهای دولت ملی و میان شهروندان شکل می‌گیرند و در نتیجه، عاملان عدالت نیز باید بر محوریت دولت‌های ملی تعریف شوند. این ادعا به نظر دقیق نمی‌رسد چراکه روابط انسان‌ها با یکدیگر تنها بر اساس ملیت آنها تعریف نمی‌شود و هویت هر انسان را مجموعه‌ای از عوامل تشکیل می‌دهند که ملیت تنها یکی از آنها است (14). به این ترتیب، اگرچه مهم‌ترین بخش از روابط انسانی در حوزۀ ملی متمرکز است، اما این بدان معنا نیست که خارج از مرزهای دولت، شئونی از روابط انسانی که اصول عدالت بر آنها حاکم می‌شوند، وجود نداشته باشند. از سوی دیگر روابط بین انسانی، هرچند بر نحوۀ اجرای اصول عدالت تأثیرگذارند، تأثیر آنها بر گستره و محتوای اصول عدالت امری اختلافی است (16).
باید پذیرفت که دولت‌ها به‌مثابه نهادهایی که همچنان بیشترین قدرت سیاسی برای اعمال اصول عدالت و انجام تکالیف متناظر با آن را بر عهده دارند، مهم‌ترین عاملان عدالت در جهان هستند. اما دولت‌ها عاملان انحصاری عدالت نیستند. دولت‌ها نیز گاه از قدرت خود برای نقض عدالت بهره می‌برند یا گاه آنقدر ضعیف‌اند که به هیچ وجه قدرت کافی را برای اجرای عدالت در اختیار ندارند (7). عاملان عدالت جهانی به‌ناچار باید ترکیبی از دولت‌ها، بازیگران غیردولتی و افراد باشند. منظور از بازیگران غیردولتی آن دسته از عاملان عدالت است که دولت نیستند و از سوی دولت‌ها نیز ایجاد نشده‌اند (17). قدرت عاملان مختلف عدالت (اعم از دولت‌ها) تا حد زیادی چندگانه، متنوع و خاص است. ظرفیت‌های خاص هر یک از عاملان عدالت نکته‌ای بسیار مهم است که باید در نظریه‌پردازی به آن توجه کرد. همین ظرفیت‌های خاص است که مشخص می‌کند هر یک از عاملان عدالت چه وظایفی را باید بر عهده گیرند (7). باید توجه داشت که آنچه ما در جایگاه شهروندان دولت بر عهده داریم، ممکن است متفاوت از آن چیزی باشد که در جایگاه افراد خصوصی در قبال دیگر انسان‌هایی بر عهده داریم که با ما در یک جهان زندگی می‌کنند (8). ماهیت حق‌های بشری می‌تواند تا حدی مشخص‌کنندۀ این موضوع باشد که آیا می‌توان از تکالیف اشخاص حقیقی انسانی نیز سخن به میان آورد یا خیر. برای نمونه، اونیل به‌درستی اشاره می‌کند که اگرچه حق-آزادی‌ها می‌توانند متناظر با تکالیفی جهانی بر دوش همگان باشند، تکالیف متناظر با دیگر حق‌های بشری مانند حق بر کالاها و خدمات، نمی‌توانند به افراد حقیقی بدون قدرت سیاسی محول شوند (18).
نمی‌توان از نظر دور داشت که زمینه‌های عدالت بسیار متعدد و متکثرند (12). سازمان‌ها و نهادهای غیردولتی در سطح جهان نیز صورت‌های دیگری از زمینه‌های عدالت را شکل می‌دهند. برخی زمینه‌های عدالت به گونه‌ای هستند که تنها درون چهارچوب دولت ملی ظهور می‌یابند، اما برخی دیگر لزوماً منطبق بر حوزۀ صلاحیتی دولت نیستند (10). به این ترتیب، چهارچوب نظری مناسب عدالت جهانی در سلامت را می‌توان این‌گونه ترسیم کرد:
نخست، دولت‌ها خصوصیت هنجاری ویژه‌ای در برقراری عدالت دارند (12).
دوم، این خصوصیت هنجاری ویژه بدان معنا نیست که دیگر زمینه‌های عدالت خارج از مرزهای دولت وجود ندارند. زمینه‌های عدالت به اشکال متفاوت خارج از مرزهای دولت‌های ملی نیز وجود دارند و بر این اساس، حوزۀ عدالت را نمی‌توان به قلمروی دولت ملی محدود دانست. مسائل و زمینه‌های متکثر عدالت، عاملان متفاوت عدالت را طلب می‌کنند.
سوم، به نظر می‌رسد شبکه‌ای از دولت‌های ملی، نهادهای بین‌المللی دولت‌محور، بازیگران غیردولتی و افراد بشر همگی با درجاتی متفاوت از مسئولیت‌ها در زمرۀ عاملان عدالت قرار می‌گیرند. اینکه هر کدام از این عاملان چه وظایفی را بر عهده می‌گیرند، تابعی از ماهیت مسائل مطرح در عدالت جهانی، نیازسنجی، نوع کارکرد عاملان عدالت و اصول هنجاری عدالت است.
گام دوم: عاملان عدالت جهانی در سلامت؛ نمونه‌های عملی
مباحث مربوط به سلامت جایگاهی ویژه در گفتمان عدالت جهانی دارند، چراکه بسیاری از این مسائل، برای نمونه گسترش بیماری‌های عفونی، به هیچ وجه از محدودیت‌های مرزهای ملی تبعیت نمی‌کنند و ماهیتی کاملاً جهانی دارند (19). در حوزۀ عدالت جهانی در سلامت نیز دوگانۀ عدالت جهانی با رویکرد دولت‌محور و جهان‌وطن‌گرا بازتابانده شده است (20). پس از ارائۀ چهارچوبی نظری که در موضوع عاملان عدالت جهانی مطلوب به نظر می‌رسد، با میان آوردن برخی از مسائل و چالش‌های مربوط به سلامت، برای تقویت منظر پیشنهادی استدلال خواهیم کرد.
مطالعۀ مثال‌های عملی در حوزۀ سلامت در دنیا نشان از آن دارد که توزیع مناسب منابع و حل مطلوب بحران‌های جهانی در سلامت، حاصل پیش گرفتن رویکردی ترکیبی و میانه به عاملان عدالت جهانی است. رویکردهای دولت‌محور اگرچه با مبنا قرار دادن واقعیت‌ها شکل گرفته‌اند، در مواجهه با مسائل پیچیده و توزیع نابرابر منابع در سلامت دنیا تأثیری فراتر از حدود محلی نداشته‌اند. برای نمونه، مطابق اعلام سازمان بهداشت جهانی، سرایت بیماری‌های عفونی، بحرانی فراگیر است که نیازمند پاسخی جهانی است، زیرا این بیماری‌ها از راه تجارت یا سفر، در هر منطقه‌ای از کرۀ زمین منتشر می‌شوند. توانایی دولت‌ها برای مقابله نیز محدود است، چراکه ویروس‌ها بر مبنای مرزهای بین‌المللی حرکت نمی‌کنند. از این رو، متخصصان این حوزه بسنده کردن به اقدامات صرفاً دولتی را کافی نمی‌دانند (19).
از سوی دیگر، نمی‌توان به مواردی اشاره کرد که صرفاً نتیجۀ یک رویکرد جهان‌وطن‌گرا به عدالت در سلامت جهانی باشد. این امر تا حد زیادی به دلیل نبود ساختارهای مورد نیاز و نادیده گرفتن نقش پررنگ دولت‌ها در دستیابی به اهداف عدالت است. برای نمونه، در تجربه‌های اجرایی برای کاهش ابتلا به بیماری‌هایی که ناشی از فقر شدید هستند، نقش فرآیندهای بومی که نابرابری‌های ثروت و قدرت، آسیب‌پذیری و در حاشیه ماندن قشرهای خاص درون جوامع را کاهش می‌دهند، پررنگ‌تر می‌شود. به بیانی دیگر، کاهش فقر و بهبود توزیع منابع، صرفاً با تدابیری خارج از دولت‌ها امکان‌پذیر نیست (4). این موضوع ناکارآمدی رویکردهای آرمان‌گرایی را نشان می‌دهد که نقش دولت‌ها را در حل این بحران‌ها دست‌کم می‌گیرند. از این رو، موفق‌ترین برنامه‌های عدالت توزیعی در سلامت جهانی، با رویکردی ترکیبی عمل کرده‌اند که در ادامه به برخی از آنها اشاره می‌کنیم. توفیق یا ناکامی منظرهای مختلف عدالت جهانی در حل مسائل بهداشت جهانی را، می‌توان به‌مثابه شاخصی در قابل دفاع بودن منظر پیشنهادی مورد توجه قرار داد.
محور اصلی در رویکرد میانه توجه به این نکته است که نابرابری در سلامت جهانی مبادی و منشأهای مختلفی اعم از عوامل ملی، منطقه‌ای و جهانی دارد (3)؛ بر همین اساس، نظریه‌ای که دربارۀ عاملان عدالت جهانی ارائه می‌دهیم، باید با در نظر داشتن این مبادی متکثر باشد. در رویکرد میانه نیز این دولت‌ها هستند که همچنان مسئولیت اصلی و اولیه را در حفاظت، پیشگیری و ارتقای سلامت بر عهده دارند. دولت‌ها تنها واحدهای سیاسی‌ای هستند که تمام امکانات لازم برای اقدام در راستای عدالت در سلامت را در اختیار دارند. افزون بر این، دولت‌ها می‌توانند فضای مناسب برای رشد نهادهای مردمی و غیردولتی را نیز فراهم کنند (20). مسئولیت دولت‌ها نه به دلیل ویژگی خاص آنها بلکه به این دلیل است که بیشترین قدرت مورد نیاز برای اعمال و اجرای عدالت را دارند؛ قدرتی که ناشی از حاکمیت دولت‌های ملی است که با وجود ادعاهایی مبنی بر عبور از حاکمیت در عصر جهانی شدن (21) همچنان پابرجا و البته محدودتر از گذشته بر ساختار قدرت در جهان اثرگذارند. موارد عملی بسیاری بر نقش اصلی دولت‌ها در تأمین حق بر سلامت صحه می‌گذارند. شاهد این مدعا نیز دولت‌های فقیری هستند که با سیاست‌گذاری‌های مطلوب به نتایج مثبتی در حوزۀ سلامت جمعیت دست یافته‌اند و چه بسا دولت‌های ثروتمندی مانند آمریکا که با سیاست‌های ضعیف، وضعیت نه چندان مطلوبی را ایجاد کرده‌اند (3). برنامه‌های دولت تایلند در توزیع منابع برای مبارزه با ایدز و دولت سریلانکا در کاهش مرگ‌و‌میر نوزادان نمونه‌هایی از اقدامات دولت‌محور در افزایش سلامت عمومی و ارتقای عدالت‌اند (20).
نقش کلیدی دولت در عدالت جهانی به این معنا نیست که بازیگران منطقه‌ای و جهانی هیچ مسئولیتی ندارند و دولت عامل انحصاری عدالت در سلامت جهانی است. بلکه میزان مسئولیت هر یک از عاملان عدالت متناسب با ظرفیت‌ها و قدرت آنها در انجام این مسئولیت‌ها است. در این رویکرد، تکالیف افراد خصوصی نیز درجات گوناگونی در سطوح مختلف دارند و میزان تکالیف آنها تابعی از عملکرد، نیازها و تعهدات داوطلبانه است (20). برخی نابرابری‌ها در حوزۀ سلامت جهانی را نمی‌توان به عملکرد و رویۀ یک یا چند دولت نسبت داد. چنین مواردی نقش رویکرد میانه یا ترکیبی به عدالت جهانی در سلامت را پررنگ می‌کند (3). اهمیت رویکردهای ترکیبی عدالت جهانی از آن رو است که پیش گرفتن روش‌هایی صرفاً دولت‌محور یا روش‌های بدون اعتنا به دولت‌ها، هر یک اثراتی منفی در حل بحران‌های سلامت عمومی در سطح جهانی دارد. برای نمونه، کُند بودن فرآیند تصمیم‌گیری دولت‌ها در مقابله با بیماری‌های عفونی که با سرعتی بالا گسترش می‌یابند و اهمیت توجه به ماهیت جهانی این بیماری‌ها، نقش سازمان‌های مردم‌نهاد جهانی، سازوکارهای بین‌المللی و افراد را پررنگ می‌کند (19). فرآیند تصمیم‌گیری بین‌الدولی همواره نیازمند رضایت همۀ دولت‌ها است و زمان‌بر بودن این فرآیند با ویژگی‌های بیماری‌های عفونی مُسری همخوان نیست.
یک نمونۀ مناسب از اجرای عدالت بر مبنای رویکرد میانه به عاملان، تلاش در مناطق آمریکای لاتین و کارائیب برای ریشه‌کن کردن فلج اطفال است. ابتکار تأمین و توزیع منابع لازم برای ریشه‌کن کردن این بیماری در دست طیفی از نهادهای بین‌المللی، مانند سازمان بهداشت جهانی، یونیسف و نهادهای غیرانتفاعی جهانی، مانند روتری بین‌الملل تا نهادهای منطقه‌ای، مانند بانک توسعۀ آمریکایی، سازمان بهداشت آمریکایی و همین‌طور نهادهای دولتی مانند وزاتخانه‌های بهداشت و نهادهای ملی غیردولتی مانند جمعیت کانادایی سلامت عمومی قرار گرفت (20).
نمونۀ موفق دیگر مواجهۀ سازمان بهداشت جهانی با بیماری سارس در سال 2003 است. کشورهای بسیاری در جهان منابع مالی زیادی را به مقابله با این بیماری ختصاص دادند. در ابتدای شیوع گستردۀ بیماری، دولت‌ها منابع مالی را به سیاقی ملی مدیریت کردند و اصول توزیع منابع را بر مبنای مقابله با بیماری در حوزۀ سرزمینی خود طراحی کردند. با سرعت بالا و فراگیر بیماری و ناتوانی در جلوگیری از سرایت بیماری به افراد در کشورهای مختلف، سازمان بهداشت جهانی برنامۀ توزیع منابع مالی را در دست گرفت و طی آن نهادهای علمی و پزشکی مختلف در کشورهای جهان را مأمور مدیریت ابعاد متفاوتی از این بحران کرد. بررسی‌های علمی و آسیب‌شناختی از سوی مراکز پژوهشی، سازمان‌های مردم‌نهاد و برنامه‌های اپیدمیولوژیک در استرالیا، تایلند و فرانسه انجام شد. منابع لازم برای مراقبت‌های بالینی در بیمارستان‌هایی در چین، کانادا، سنگاپور، اسلوونی و ایرلند متمرکز شد و نهادهای پژوهشی در کشورهایی با ظرفیت‌های علمی و فناوری بالا، از جمله کانادا، چین، فرانسه، آلمان، هنگ‌کنگ، ژاپن، هلند، سنگاپور، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا به‌صورت شبکه‌ای مامور بخش آزمایشگاهی و تشخیصی ویروس سارس شدند (22,23). این پروژه نمونۀ شاخصی از ناکامی رویکرد دولت‌محور در توزیع کارآمد و عادلانۀ منابع در مقابله با بحران در سلامت دنیا و توفیق رویکرد ترکیبی و میانه در این ماموریت است. توزیع منابع، مسئولیت‌ها و وظایف در این پروژه در سطوح جهانی، ملی، منطقه‌ای و حتی فردی بر مبنای توانایی در انجام مسئولیت‌ها و فهم نیازهای پیچیده در حل بحران‌ها در سلامت جهانی صورت گرفت.
نمونه‌ای دیگر همکاری دولت‌ها، دانشگاه‌ها و نهادهای آموزشی حوزۀ سلامت در مواجهه با مسئلۀ مهاجرت پزشکان و پرستاران از برخی کشورهای در حال توسعه به کشورهای توسعه یافته است. این مسئله که یکی از اصلی‌ترین مسائلی است که عدالت جهانی در سلامت با آن مواجه است، نتیجۀ عرضۀ زیاد نیروهای درمانی از کشورهایی با شرایط کاری نامطلوب از یک سو، و تقاضای کشورهای پردرآمد برای پذیرش این نیروهای متخصص است. عرضه و تقاضایی که در نهایت کشور مبدأ را به فرستندۀ نیروهای متخصصی تبدیل می‌کند که خود نیازمند تخصص و دانش آنها است و در عین حال، توان فراهم ساختن شرایط بهتر کاری را برای آنها ندارد؛ نبود توازنی که به پشتوانۀ حق بر مهاجرت به مشکلی پیچیده تبدیل شده است (3). آنچه این مسئله را به‌طور خاص به یکی از چالش‌های عدالت جهانی تبدیل کرده، تمایل کشورهای پردرآمد نه فقط به پذیرش مهاجر، بلکه تمایل به پذیرش نیروهای درمانی با کیفیت بالا است و در نتیجه آنچه برای کشور فرستنده باقی می‌ماند، نیروهای درمانی با کیفیت پایین‌تر است (24).
به‌تازگی بریتانیا در اقدامی هماهنگ، ضمن اختصاص بودجه برای کمک به مالاوی برای بهبود شرایط کار و حفظ نیروهای درمانی‌اش، شرایطی سخت‌گیرانه‌تر را نیز برای پذیرش پرستاران و پزشکان از حدود 150 کشور در حال توسعه وضع کرده است. همچنین، برخی نهادها و سازمان‌های مردم نهاد نیز اقدام به اعطای امتیازات مالی به پزشکان و پرستاران برای کار در کشورهای خود کرده‌اند. منابع مالی مورد نیاز نیز به‌طور عمده از سوی نهادهای جهانی، مانند سازمان بهداشت جهانی و صندوق‌های مالی منطقه‌ای، تأمین شده است (3). در همین راستا می‌توان به دستور‌العمل‌ها و مقرراتی در بریتانیا اشاره کرد که بر در نظر گرفتن نیازهای محلی در استخدام نیروی درمانی تأکید می‌کند. مطابق این دستور‌العمل‌ها استخدام این نیروها از دیگر کشورها نباید به گونه‌ای باشد که شرایط داخلی آنها در مراقبت‌های پزشکی را دچار بحران کند (4). در همین زمینه باید به دستورالعمل‌های فدراسیون جهانی سلامت عمومی نیز اشاره کرد. این فدراسیون که ساختاری متشکل از نهادهای غیردولتی، سازمان‌ها یا گروه‌های سازمان‌یافتۀ دولتی و حتی افراد خصوصی علاقه‌مند به حوزۀ درمان دارد، طی دستورالعمل‌هایی مقرر کرده است که استخدام نیروی درمانی از دیگر کشورها باید به گونه‌ای باشد که در مقابل، کشور فرستنده نیز منتفع شود. سیاست‌های عمل متقابل از این دست ممکن است شامل برنامه‌های ارسال نیروهای درمانی برای آموزش، پرداخت مبالغی برای تشویق کشورهای فرستنده به‌خاطر آموزش نیروهای درمانی یا فراهم ساختن شرایط ادامۀ تحصیل نیروهای درمانی کشور فرستنده در کشورهای خارجی با تعهد به بازگشت به کشور فرستنده باشد. همچنین، کمک‌های دیگر در حوزه‌های فنی، فناوری، کمک‌های مالی یا برنامه‌های آموزشی نیز از این جمله‌اند. آنچه میان همۀ این سیاست‌ها مشترک است، تلاش برای توزیع منصفانه‌تر مزایا و مسئولیت‌های ناشی از مهاجرت است که از طریق همکاری جهانی حاصل می‌شود (4).
بحث
از منظر سلامت، همۀ انسان‌ها اشخاص خصوصی‌اند که در عین حال، اعضای جوامع گوناگون ملی و جهانی نیز تلقی می‌شوند. هر فرد انسانی در حوزۀ سلامت موضوع تکالیفی در قبال شخص خود، دولت و ملت خود و دیگر انسان‌ها در حوزۀ جهانی واقع می‌شود. به این ترتیب، بالا بردن عدالت جهانی در سلامت نیازمند فهم متقابل از مشکلات و تعهدات مشترک است (20). شئون هویت ما متنوع است و این تنوع ما را در معرض روابط متفاوتی قرار می‌دهد که ممکن است صرفاً در گسترۀ صلاحیت یک دولت واحد نباشند. بنابراین، تکالیفی که ما به‌مثابه بخشی از عاملان عدالت برعهده می‌گیریم، بنا به روابطی که ممکن است داشته باشیم، متفاوت هستند. برای نمونه، یک پزشک تعهدات متفاوتی در جامعۀ پزشکان و بیماران بر عهده دارد. او بر اساس قسم بقراط نسبت به همۀ بیماران، حتی اگر از هم‌وطنان او نباشند، متعهد است. اگر تعهداتی را که هر یک از روابط متکثر ما ایجاد می‌کنند، به نفع دیگری (برای نمونه به نفع هویت ملی خود) حذف کنیم، اقتضائات عدالت را در دیگر روابطی که در آن قرار داریم، از یاد برده‌ایم (14).
در اجرای عدالت در سلامت جهانی نیز، نیازمند جمعی از عاملان متکثر، اعم از دولت‌های ملی، سازمان‌های بین‌المللی نظیر سازمان بهداشت جهانی، بازیگران غیردولتی، اعم از سازمان‌های مردم‌نهاد و شرکت‌های چندملیتی، و افراد هستیم (14). با چنین رویکردی به عدالت، وظایف و مسئولیت‌های هر یک از عاملان عدالت تابعی از عملکرد آن عاملان، نیازهای فنی و بستر سیاسی است. صلاحیت لازم برای اجرای وظایف مربوط به عدالت نیز بیش از آنکه بر مبنای سرزمین تعیین شود، بر مبنای عملکردها در حوزه‌ای خاص مشخص می‌شود. بر همین مبنا است که دولت همچنان کلیدی‌ترین عملکرد را در جامۀ عمل پوشاندن به اهداف عدالت جهانی در سلامت و حکمرانی در سلامت جهانی دارد (25). در کنار آن، نهادهای فرادولتی و نهادهای زیرمجموعۀ دولت با عملکردهای خاص در حوزه‌هایی مشخص حضور دارند (20). دیدگاه‌های گوناگونی در باب چگونگی توزیع مسئولیت‌های عدالت در سطح جهانی وجود دارند. مسئولیت بر مبنای سهمی که هر یک از عاملان در ایجاد یک مشکل در سطح جهانی داشته‌اند، بر مبنای نفعی که از ایجاد یک مسئلۀ جهانی عاید آنها می‌شود و ظرفیت عاملان برای انجام اقدامات سازنده برای حل مشکل از جملۀ این دیدگاه‌ها هستند. برخی از نظریه‌پردازان نیز وجود هر یک از عوامل بالا را برای ایجاد مسئولیت کافی دانسته‌اند (26). ایراد وارد بر رویکردهای پیش‌گفته این است که میزان مسئولیتی را که هر یک از این عاملان و نهادها بر عهده دارند، مشخص نمی‌کنند. یکی از بهترین الگوها برای توزیع مسئولیت عدالت و کاهش نابرابری میان عاملان عدالت، نگاهی به چهار عامل قدرت، امتیاز، منافع و توانایی جمعی برای از میان بردن نابرابری‌های ساختاری و حل مشکلات توزیع نابرابر امکانات است (26). از مجموع این چهار عامل برآیندی از میزان مسئولیت هر یک از عاملان در حل مسائل سلامت جهانی و نابرابری‌های جهانی به دست خواهد آمد. این الگویی است که تا حد زیادی در همکاری جهانی در بحران بیماری سارس که پیشتر به آن اشاره شد، به کار رفت.
جهانی شدن آثار زیادی بر سلامت عمومی گذاشته است. نخستین تأثیر این است که کوچک شدن جهان در اثر رشد فناوری و وابستگی متقابل اقتصادی، گسترش بیماری‌ها را در حوزه‌های وسیع‌تر و با سرعت کمتر ممکن کرده است. همچنین افزایش و سهولت سفر، رشد روزافزون تجارت و جابه‌جایی مواد خوراکی و غذایی، مهار بیماری‌ها و جلوگیری از شیوع آنها را بسیار دشوارتر از پیش کرده است. گسترش روزافزون بیماری‌هایی چون ایدز، مالاریا و وبا، برای نمونه، در اثر سفر و رفت‌‌وآمدهای بین‌المللی، بسیار چشمگیر بوده است (19). در کنار این تأثیرات منفی، نظریه‌های عدالت جهانی که در بستر جهانی شدن و در پی تغییرات آن متولد شده‌اند، ابزارهای جدیدی را برای تغییر مسیر تأثیرات منفی جهانی شدن به سمت اهداف مطلوب‌تر به دست می‌دهند. برنامه‌های سلامت عمومی که از رهگذر فعالیت‌های سازمان بهداشت جهانی و دیگر سازمان‌های مردم‌نهاد مربوط به حوزۀ بهداشت، ابعادی جهانی یافته‌اند، تلاش‌هایی در این مسیرند. بازیگران در سلامت جهانی امروز تا حد زیادی متکثرند. می‌توان از این تکثر در راستای توزیع مسئولیت‌های متناسب با ظرفیت‌های آنان بهره برد. در حالی که پیش از گسترش طیف بازیگران جهانی، تنها نهادهای وابسته به سازمان ملل در کنار دولت‌ها در جایگاه محوری قرار می‌گرفتند، اکنون افزون بر نهادی چون سازمان بهداشت جهانی، بانک‌های توسعه، سازمان‌های مردم‌نهاد بین‌المللی، نهادهای آموزشی-پژوهشی و شرکت‌های خصوصی فراملی نیز بازیگران مهمی در عرصۀ سلامت جهانی‌اند (27). پیشرفت‌های پزشکی اکنون راحت‌تر به کشورهای مختلف منتقل می‌شوند و سلامت عمومی را در سطح جهانی بالاتر می‌برند. ریشه‌کن کردن جهانی بیماری آبله در سال 1977 نمونه‌ای موفق از این تلاش‌ها است (19). مواردی از این دست به‌خوبی ضرورت تلاش نظری برای ارائۀ راهکارهایی هماهنگ با ماهیت بحران‌های جهانی و ابزارهای نوین در اختیار بشر را آشکار می‌کنند. تکاپو برای یافتن موضعی مناسب برای توزیع منابع محدود در سلامت جهانی نمونه‌ای از این تلاش‌های نظری است. در نهایت، باید گفت توفیق یا شکست پارادایم پیشنهادی عدالت جهانی در سلامت به عوامل زیادی وابسته است و در گرو تجربۀ عملی آن در طول زمان است.
تعارض منافع
نویسندگان هیچ‌گونه تعارض منافعی در خصوص این پژوهش ندارند.