تجربیات اعضای تیم درمان در استفاده از دروغ های درمانی مصلحت آمیز در فرآیند مراقبت اخلاقی از بیماران

مقالۀ پژوهشی | صفحات: ۱۲ - ۲۳
  • علیرضا نیکبخت نصرآبادی - استاد دانشکدۀ پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی تهران، تهران، ایران
  • سودابه جولائی - 1. استاد مرکز تحقیقات مراقبت‌های پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی ایران، تهران، ایران. 2. دانشیار، دانشکدۀ پرستاری بلومبرگ، تورنتو، کانادا
  • الهام نواب - دانشیار گروه پرستاری مراقبت‌های ویژه و مدیریت دانشکدۀ پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی تهران، تهران، ایران
  • مریم اسماعیلی - دانشیار گروه پرستاری مراقبت‌های ویژه و مدیریت دانشکدۀ پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی تهران، تهران، ایران
  • محبوبه شالی - دانشجوی دکترا، گروه پرستاری مراقبت‌های ویژه و مدیریت دانشکدۀ پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی تهران، تهران، ایران [M.shali@zums.ac.ir]

چکیده

مقدمه: ارائۀ تمامی حقیقت درمان یک اصل اخلاقی و جزء حقوق اصلی بیماران است. گاهی در شرایطی خاص اعضای تیم درمان در موقعیتی قرار می‌گیرند که ناچار به گفتنِ دروغی مصلحت‌آمیز می‌شوند. مطالعۀ حاضر با هدف تحلیل تجربیات مراقبت‌کنندگان دربارۀ گفتنِ دروغ مصلحت‌آمیز در شرایط خاصِ مراقبت از بیمار صورت گرفت. روش‌ها: این مطالعه تحقیقی کیفی (تحلیل محتوا) است. جامعۀ پژوهش را چهارده نفر از اعضای تیم درمان شاغل در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران تشکیل می‌دهند. داد‌ه‌ها به شیوۀ مصاحبه‌های عمیق و نیمه‌ساختاریافته، در دو گروه کانونی و بر اساس تجارب واقعی ارائه‌دهندگان از گفتن دروغ مصلحت‌آمیز در فرآیند مراقبت از بیمار جمع‌آوري شد. فرایند تحلیل داده‌ها با توجه به مراحل پیشنهادي گرانهیم و لاندمن انجام شد. جهت اطمینان از صحت و پایایی داده‌ها از معیارهای لینکن و گوبا استفاده شد. نتایج: از تجزیه‌ و ‌تحلیل داده‌های مصاحبه 420 کد اولیه، 10 طبقه و 3 درون‌مایۀ اصلی به‌دست آمد. درون‌مایه‌های حاصل‌شده عبارتند از: شرایط خاص توجیه‌کنندۀ دروغ مصلحت‌آمیز، دلایل روی‌آوردن به دروغ مصلحت‌آمیز و راهکارهای اجتناب از دروغ مصلحت‌آمیز. نتیجه‌گیری: گفتن حقیقت به بیمار باید اصلی اخلاقی در نظر گرفته شود. چگونگی آماده‌سازی بیمار جهت شنیدن حقایق، نحوۀ بیان حقایق و نحوۀ برخورد با واکنش‌های متفاوت بیماران از جمله مسائل مهمی هستند که باید به آنها توجه شود.

مقدمه
بیان حقیقت به بیمار را، صرف‌نظر از سن، جنس و زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی او، باید یک اصل اخلاقی در نظر گرفت (1). «حقیقت‌گویی در اخلاق پزشکی، ارزشی غیر وابسته بوده، اگرچه از اصول چهارگانه اخلاق زیست‌پزشکی به حساب نمی‌آید، با این وجود، از نظر اهمیت، هم‌سطح سودرسانی، ضررنرسانی و عدالت ارزیابی می‌شود. بیان حقیقت بسته به شرایط جسمی و روحی هر بیمار متفاوت بوده، و از الگوی یکسانی پیروی نمی‌کند» (2). گفتن حقیقت درمان به بیمار، باعث جست‌وجوی آگاهانۀ درمان مناسب، حفظ استقلال، افزایش صبر و بردباری و کاهش ترس و اضطراب او می‌شود. اکثر بیماران مایل به دریافت کامل اطلاعات درمانی خود هستند و تعداد اندکی درخواستی غیر از این دارند (3). در بررسی دیدگاه فرهنگ ایرانی به ارائۀ حقیقت به بیمار، در مطالعۀ زمانی و همکاران (2011)، 88 درصد از بيماران و 90 درصد از پزشكان موافق گفتن حقیقت به بیمار بودند. اگرچه تیم مراقبتی دربارۀ ارائۀ حقیقت در فرآیند درمان، دیدگاه موافقی دارند، ولی گاه حقیقت به بیمار گفته نمی‌شود (4). استدلال اولیۀ کادر درمان در دفاع از پنهان کردن حقیقت یا گفتن دروغ مصلحت‌آمیز، جلوگیری از ورود آسیب روانی به بیمار است (5). بنا به تعریف، دروغ مصلحت‌آمیز، نوعی از فریب در تعامل است که جهت پیشگیری از اندوه و محافظت از احساسات شخص گفته می‌شود. انگیزۀ استفاده از این فریب، حفظ منفعت مخاطب است (6). 
جیمز و همکاران (2006) در تحقیقات خود به این نتیجه رسیدند که دروغ مصلحت‌آمیز در همۀ سطوح ارائۀ مراقبت دیده می‌شود و 96/4 درصد کادر درمان به عنوان یک راهکار ارتباطی از آن استفاده می‌کنند (7). در تاریخچۀ طب یونانی شواهد زیادی در تایید گفتن دروغ مصلحت‌آمیز در فرآیند مراقبت از بیمار وجود دارد؛ پزشکان یونانی به بیماران اطلاعات نمی‌دادند یا اطلاعات غلط می‌دادند تا آنها درمان را به اجبار قبول کنند (8). افلاطون بر این عقیده بود که یک دروغ دربارۀ اصل بیماری گاه همچون دارو عمل می‌کند و از بروز واکنش‌ها و دیدگاه‌های ناخواسته در بیمار پیشگیری می‌کند. یادداشت‌های بقراط بیان می‌کنند که افشا کردن حقیقت و افشای صادقانۀ نتیجۀ بیماری می‌تواند باعث بدتر شدن پیش‌آگهی بیمار شود (9). در مطالعات انجام شده در ایران، مطالعـۀ منتظـري و همكـاران نشـان داد كـه حـدود 80 درصـد پزشكان حقیقت تشخیص بیماری را به بيماران خود نمي‌گوينـد (10). در مطالعۀ اترک با عنوان «دروغ گویی به بیمار با انگیزۀ خیرخواهانه»، بحث شده است که گفتن حقیقت به بیمار باعث افزایش بروز اضطراب، ناامیدی، اندوه، افسردگی، ترس و گاه اقدام به خودکشی می‌شود (11). مطالعات انجام شده بیشتر با هدف بررسی دیدگاه‌ها دربارۀ حقیقت‌گویی و با روش کمی و یا مروری صورت گرفته‌اند و مطالعه‌ای دربارۀ دروغ مصلحت‌آمیز در فرآیند مراقبت از بیمار در دسترس نیست.
بررسی ابعاد دروغ‌گویی مصلحت‌آمیز به بیماران برای پی بردن به ماهیت موضوع، یکی از راهکارهای موجود برای شناخت عمیق‌تر این مسئله است. برای رسیدن بـه این شناخت، باید از روش‌هایی استفاده شود كـه امكـان مطالعۀ همـه جانبۀ اين تجارب را فراهم می‌نمايد و اين امـر جـز از طريـق انجـام مطالعات كيفي ميسر نمی‌شود. از آنجا که در ايران تاکنون مطالعه‌اي با اين هدف انجام نشده است، لذا با توجه به اينكه شناسایی موقعیت‌هایی که تیم درمان به دروغ مصلحت‌آمیز متوسل می‌شوند در شناسایی و رائۀ راهکار مفید است، اين مطالعۀ كيفي با هدف تبیین دیدگاه تیم مراقبتی دربارۀ گفتن دروغ مصلحت‌آمیز در مراقبت از بیماران صورت گرفت.

روش‌ها
این پژوهش مطالعه‌ای کیفی توصیفی است که با روش تحلیل محتواي قراردادی در سال 1397 در تهران انجام شد. پژوهش حاضر در پی پاسخ به این سوال است که تجربیات اعضای تیم درمان دربارۀ گفتن دروغ‌های درمانی مصلحت‌آمیز در فرآیند مراقبت اخلاقی از بیماران چیست؟ برای انتخاب نمونه‌های پژوهش از میان بیماران، روش نمونه‌گیري هدفمند به کار گرفته شد. جهت تنوع هر چه بیشتر نمونه‌ها، تلاش کردیم نمونه گیري از واحدهای مختلفی انجام شود تا از نظرات ارائه‌دهندگان مراقبت با سوابق مختلف حرفه‌اي بهره بگیریم. مشاركت‌كنندگان از بين کارکنان سلامت شاغل در بيمارستان‌هاي وابسته به دانـشگاه علوم پزشكي تهران و براساس سه ملاك اصـلي، داشتن ارتباط و کار مستقیم با بیمار، تمايل به شركت در مطالعه و توانايي بيان تجربيات خود، و با حداكثر تنوع (از لحاظ عنوان شغل، سابقه، محل كار، جنس و تحصيلات) انتخاب شدند. 
جمع‌آوری داده‌ها از طریق مصاحبه‌های عمیق فردی چهره به چهره و همچنین گروه متمرکز انجام شد. گروه متمرکز برای جمع‌آوری داده‌ها، متناسب با هدف پژوهش، یعنی بررسی دیدگاه تیم درمان در راستای رسیدن به ایده و راهکار، تشکیل شد. چرا که در روش گروه متمرکز، تعامل ميان اعضاي گروه (مصاحبه‌شوندگان) باعث می‌شود كه تمايل به تفكر و تبادل نگرش‌ها و ايده‌ها برانگیخته شود (12). در حالي كـه ممكـن اسـت در جلسات مصاحبۀ مستقيم انفرادی، این هدف بـه راحتي به دست نياید (13). مباحث این پژوهش در دو جلسۀ گروه کانونی، در دانشکدۀ پرستاری و مامایی تهران، با حضور يك محقق گرداننده و يك محقق نكته‌بردار، طرح و بررسی شد و هر جلسه دو ساعت به طول انجاميد. جلسۀ اول با حضور نه نفر و جلسۀ دوم با حضور تمامی چهارده نفر شرکت‌کننده تشکیل شد. در جلسات مصاحبه هر دو مجري اصلی حضور داشتند. یکی از مجریان جریان بحث‌ها را هدایت و دیگري نکات کلیدي مطرح شده را یادداشت می‌کرد. در ابتدای جلسۀ اول، با یک مقدمه، موضوع بحث و اهداف تحقیق بیان شد. مطلب با مباحثی در مورد مدیریت اطلاعات و حقایق درمانی بیماران شروع شد. در ادامه شرایط و موقعیت‌های خاصی تشریح شد که در آنها اطلاعات بنا بر دلایلی ارائه نمی‌شود یا دروغ مصلحت‌آمیز گفته می‌شود. در نهایت شرکت‌کنندگان دربارۀ تجربیات خود در مورد راهکارهای ارائۀ اطلاعات درمانی صحبت کردند. همچنين در طول مصاحبه‌ها از سؤالات كاوشي نظير «مي‌توانيد بيشتر توضيح دهيد؟» و «منظورتان چيست؟» استفاده شد. تلاش بر این بود که همۀ شرکت‌کنندگان به طور هماهنگ و مساوی در بحث شرکت کنند و اگر در قسمتی از بحث شرکت‌کننده‌ای مشارکت کافی نداشت، نظر او خواسته می‌شد تا جلسه پویایی خود را از دست ندهد. جهت ایضاح و تکمیل مباحث در خلال جلسه، از شرکت‌کنندگان درخواست شد مثال بیاورند و توضیح بیشتری دربارۀ نظراتشان بدهند. همچنین به کمک یک دستگاه ضبط صدا، تمامی مراحل مصاحبه گروهی ثبت شد. در انتهاي هر جلسۀ مصاحبه، پژوهشگران خلاصۀ مطالب یادداشت شده را به کمک مصاحبه‌شوندگان مرور و مطالب یادداشت‌شده به‌ویژه نکات کلیدي را، هر جا لازم بود، اصلاح یا تعدیل کردند. مصاحبه‌ها تا اشباع داده‌ها و آشکار شدن موضوعات تکراری ادامه یافت و در مجموع بیست و سه مصاحبه با چهارده نفر از کادر درمان برگزار شد.
تجزيــه و تحليــل داده‌هــا براســاس روش پنج مرحله‌ای پيــشنهادی گرانهیم و لاندمن انجــام شد (14). در گام اول، بلافاصله بعد از هر مصاحبه، متن به صورت كلمه به كلمه پیاده شد. در گام بعدی متن مصاحبه برای رسیدن به درک کلی مرور شد. در گام سوم كل متن هـر مـصاحبه بـه عنـوان واحـد تحليل در نظر گرفته شـد. پـس از آن واحـدهای معنـايی مـشخص و سپس مدیریت داده‌ها با نرم‌افزار MAXQDA، نسخۀ 2007، انجام شد. در گام چهارم بر اساس مقایسۀ مداوم تشابهات، تفاوت‌ها و تناسب‌ها، کدهایی که بر موضوع واحدي دلالت می‌کردند، در یک طبقه قرارگرفته و زیر طبقات دسته‌بندی شدند. در گام پایانی، با مقایسۀ زیر طبقات با یکدیگر و تأمل عمیق و دقیق، محتوای نهفته در داده‌ها تحت عنوان طبقات اصلی معرفی شد.
براي اطمينان از صحت و پايايی داده‌ها از معيارهای مقبوليت، قابليت تائيد، قابليــت اطمينان و ثبـات و تنـاسـب يا انتقال‌پذيری يافته‌ها استفاده شد. معیارهای یادشده، معیارهای دقـت علـمي در تـحقيـقات كيـفي هستند که لینکلن و گوبا ارائه کرده‌اند (15). پژوهش حاضر مجوز خود را از کمیتۀ اخلاق پژوهشِ دانشگاه علوم پزشکی تهران با کد IR.TUMS.VCR.REC.1397.568 دریافت کرده است. گرفتن رضایت آگاهانه از مشارکت‌کنندگان بعد از بیان هدف مطالعه، دادن حق کناره‌گیری از ادامۀ همکاری در زمان دلخواه به مشارکت‌کنندگان، حفظ بی‌نامی و محرمانه نگه‌داشتن اطلاعات و در اختیار قرار دادن نتایج پژوهش در صورت درخواست مشارکت‌کنندگان مواردی هستند که برای احترام به اصول اخلاقی در این پژوهش رعایت شده‌اند.

نتایج
در اين مطالعه، هشت خانم و شش آقا شرکت کردند. پنج نفر از شرکت‌کنندگان پزشک، دو نفر ماما و هفت نفر از کادر پرستاری بودند (جدول 1).
پس از تحليـل داده‌هـا، 420 كد اوليه استخراج شد. اطلاعات در سه طبقـۀ اصلی شرایط خاص توجیه‌کنندۀ دروغ مصلحت‌آمیز، دلایل روی‌آوردن به دروغ مصلحت‌آمیز و راهکارهای اجتناب از دروغ مصلحت‌آمیز جاي گرفتند. طبقات اصلي مشتمل بر زيرطبقات ديگری نيز بودند، كه در ادامه به شرح آنها می‌پردازیم (جدول 2).
شرایط خاص توجیه‌کنندۀ دروغ مصلحت‌آمیز
بنا بر مصاحبه‌های صورت گرفته، شرکت‌کنندگان در مطالعه به موقعیت‌ها و شرایط خاصی اشاره کرده‌اند که گفتن دروغ مصلحت‌آمیز شایع‌تر و معمولاً اجتناب‌ناپذیر است. شرایط خاصی که شرکت‌کنندگان برای توجیه دروغ مصلحت‌آمیز بیان کرده‌اند شامل موقعیتهایی است که کادر مراقبت با بیماران مبتلا به اختلالات شناختی، کودکان، بیماران در مرحله انتهای بیماری یا بیماران با اسرار غیرقابل بیان روبرو هستند. 
بیماران دارای اختلالات شناختی
شرکت‌کنندگان در پژوهش گفتند که بیماران با اختلالات شناختی قادر به درک کل و یا بخشی از حقیقت نیستند و در صورت دانستن کل حقیقت مضطرب می‌شوند یا بی‌قراری می‌کنند. این بیماران سوالات خود را تکرار می‌کنند و پیگیرِ حضور افرادی که در بیمارستان حضور ندارند و یا بستگانی که فوت کرده‌اند می‌شوند. آنها توانایی مقابله با حقیقت را ندارند. بنابراین کادر درمان لاجرم به دروغ مصلحت‌آمیز متوسل می‌شوند و مثلاً با دادنِ وعدۀ دیدار فردی که قرار نیست برای ملاقات بیاید، آرامش نسبی را برقرار می‌کنند. یکی از شرکت‌کنندگان که سابقۀ پرستاری از بیماران مبتلا به زوال عقل را دارد تجربه خود را در این زمینه به این صورت بیان کرد: «همسرش سال قبل از دنیا رفته، قبل از خواب مدام سراغش رو می‌گیره، اگر بگیم مرده، بی‌قراری می‌کنه. می‌گیم فردا میاد، امشب بخواب».
کودکان
شرکت‌کنندگان مهمترین دلیل گفتن دروغ مصلحت‌آمیز به کودکان را، ناتوانی آنها از درک صحیح اطلاعات بیان کرده‌اند. در مورد کودکان بزرگتر درک اطلاعات و آگاهی از حقیقت، در بسیاری از موارد، منجر به ناامیدی و کاهش همکاری کودکان شده است. سرپرستار بخش کودکان در این مورد گفت: «مخاطب ما یک فرد با تجربه نیست. خیلی باید مراقب انتخاب لغت‌ها باشیم. گاهی مجبوریم برای اینکه با ما همکاری داشته باشه حتی دروغ بگیم. داشتن کودک شاد و همکار اولویت منه. اینکه کامل در جریان بیماریش باشه یا بدونه مدت زیادی زنده نمی‌مونه، مشکلی رو حل نمی‌کنه».
پاسخگویی به بهانه‌گیری‌های مداوم کودکان یا مقابله با ترس و بی‌قراری آنان در مواردی که از خانواده یا مراقب جدا می‌شوند نیز دلیل دیگری برای توسل به دروغ مصلحت‌آمیز در شرایطی بوده است که تیم درمانی مراقبت از کودک را به عهده دارند. در این زمینه یکی از پرستاران تجربه خود را اینگونه به اشتراک گذاشت: «والدین نمی‌تونند تو بخش ویژه کنار کودک بمونند. وقتی سراغ والدین رو می‌گیرند مجبوریم بگیم مامان پشت دره، اگر بذاری این دارو رو برات تزریق کنم یا بچۀ خوبی باشی می‌گم بیاد تو، در صورتی که مادرش اصلاً بیمارستان نیست».
بیماران در مرحلۀ انتهایی بیماری
طبق تجربیات شرکت‌کنندگان، ارائۀ حقیقت به بیماران در آخرین مراحل بیماری و وقتی که تمامی درمان‌ها بی‌نتیجه بوده است، نتیجۀ عکس دارد و باعث به هم خوردن آرامش بیمار خواهد شد. پناه بردن به دروغ مصلحت‌آمیز برای سرپوش گذاشتن روی حقیقت اصلی در این موارد، از تجربیاتی است که انکولوژیست شرکت‌کننده در پژوهش حاضر به آن اشاره کرده است: «درمان‌ها نتیجه نداده. در فرصت کمی هم که داریم درمان جدیدی امتحان نخواهد شد. مجبوریم بگیم امیدوار باش، ما داریم تمام تلاشمون رو می‌کنیم».
در بسیاری از موارد نیز خانوادۀ بیماران راضی به افشای حقیقتِ مرگ قریب الوقوع بیمار نیستند و از کادر درمان تقاضای کتمان حقیقت را دارند. کادر درمان نیز ناگزیر، برای کاهش آسیب روانی بیمار به دروغ مصلحت‌آمیز پناه می‌برند. پزشک شاغل در اورژانس بیمارستان در این زمینه گفت: «بیمار برای بستری مراجعه کرده و مشخصه شرایط خوبی نداره. خلاصه اطلاعات درمانی نشان از عدم پاسخ به درمانه. خانواده اصرار دارند چیزی ندونه. مجبوریم برای بقیه همکاران هم نوت بذاریم که بیمار در جریان بیماری خود نیست، لطفا ملاحظه گردد».
بیماران با اسرار غیر قابل بیان
بسیاری از مسائل مربوط به روابط خارج از چارچوب اخلاقی، مثل بارداری‌های ناخواسته یا ابتلا به بیماری‌های خاصی که بیمار تمایلی به افشای آن ندارد، از دلایل توجیه‌کنندۀ دروغ مصلحت‌آمیز هستند. همکار ماما یکی از تجربیات خود را به این صورت مطرح کرد: «تشخیص بیماری‌های مرتبط با رابطۀ جنسی در بیمار داده شده ولی نمی‌خواد به همراه بگیم. همراه مصر بر دونستن حقیقته و بیمار مصر بر اینکه نمی‌خواد این راز درز پیدا کنه. در این شرایط حقیقت رو بنابر مصلحت درخواستی بیمار نمی‌گیم و به خودش واگذار می‌کنیم، گاهی برای نگفتن این حقیقت به ناچار از دروغ استفاده می‌شه».
یا در تجربیات سوپروایز شرکت‌کننده در پژوهش به مواردی اشاره شد که بیماران برای حفظ آبرو یا اسرار خود از کادر درمان می‌خواهند دروغ بگویند: «بیماری در اورژانس پذیرش شده بود که ابهام جنسیت داشت. همون شیفت یکی از بستگان بیمار که همکار خودمونه شیفت بود و در تقسیم بیماران به صورت کیس متد این بیمار برای همون همکار در نظر گرفته شده بود. بیمار استرس داشت و تماس گرفت با دفتر پرستاری که به هیچ‌وجه موافق نیست این موضوع درز پیدا کنه. با توجه به درخواست بیمار، ما مجبور شدیم که در روش تقسیم بیمار بخش دخالت کنیم. همکار بخش، با توجه به آشنایی قبلی با بیمار، اصرار بر مراقبت از همین بیمار رو داشتند و ما مجبور شدیم کلی دروغ بگیم تا رضایت بده که بیمارش عوض بشه و شک نکنه». 
دلایل روی‌آوردن به دروغ مصلحت‌آمیز
در موقعیتهایی که بیان حقیقتِ درمان امکان‌پذیر نیست، شرکت‌کنندگان در پژوهش سه دلیلِ در نظر گرفتن مصلحت بیمار، موقعیت نامناسب برای ارائه اطلاعات و اولویت دادن به هدف درمانی را در توجیهِ کتمان حقیقت و گفتنِ دروغ مصلحت‌آمیز برشمرده‌اند.
در نظر گرفتن مصلحت بیمار
یکی از مهمترین دلایلِ شرکت‌کنندگان در پژوهش برای توجیه گفتنِ دروغ مصلحت‌آمیز، در نظر گرفتن مصلحت بیمار بوده است. نکتۀ مهم در این قسمت در نظر گرفتن هماهنگی تعریف مصلحت از دیدگاه بیمار و کادر درمان است. بهترین مصلحت در نظر گرفتن ترجیحات و خواسته‌های خود بیمار است. پزشک شرکت‌کننده در پژوهش، با 12 سال سابقۀ کار با بیماران در اورژانس، می‌گوید: «تجربه ثابت کرده که گاهی مصلحت در ندونستن و یا کامل در جریان قرار نگرفتن بیماره، غیر این باشه عواقب جالبی نداره».
موقعیت نامناسب برای ارائۀ حقیقت
شرکت‌کنندگان در پژوهش بر این باور بودند که گفتنِ دروغ مصلحت‌آمیز تا پایدار شدن شرایط روحی و روانی بیمار و رسیدن به موقعیتی مناسب می‌تواند، در بعضی از موارد، کمک‌کننده باشد. بنا بر تجربیات شرکت‌کنندگان، افشای حقیقت ناگوار، در موقعیت نامناسب، نه تنها کمک‌کننده نیست، بلکه به بی‌ثباتی موقعیت دامن می‌زند. سرپرستار بخش، گذر از موقعیت نامناسب با گفتن دروغ مصلحت‌آمیز را اینگونه تجربه کرده است: «وقتی داره بی‌تابی می‌کنه و از نظر روانی به هم ریخته باید یه‌کم صبر کرد. الآن نمی‌شه حقیقت رو گفت. مجبوری حرفی بگی تا یه‌کم آروم بشه، این حرف الزاماً حقیقت نیست».
اولویت دادن به هدف درمانی
از نظر شرکت‌کنندگان در پژوهش، دنبال کردن هدف اصلی درمان و مراقبت از بیمار، یعنی حرکت در خط مراقبت‌های پزشکی به‌روز، با حفظ کرامت انسانی بیمار و احترام به حقوق او و رعایت اخلاق، باید در اولویت قرار گیرد. بنا بر تجربیات شرکت‌کنندگان در مسیر درمان موقعیتهایی وجود دارد که در این موقعیت‌ها، بیماران با آگاهی از حقیقت، خود و تیم درمانی را از رسیدن به هدف درمانی دور می‌کنند. در این موقعیت‌ها، برای رسیدن به هدف درمان، از گفتنِ دروغ مصلحت‌آمیز ناگزیریم. از نظر شرکت‌کنندۀ ماما، گفتن دروغ مصلحت‌آمیز وسیله‌ای است برای رسیدن به هدف درمانی: «هدف کمک به بیماره، بدون اینکه آسیب جدیدی چه از نظر روحی و چه از نظر جسمی پیش بیاد. گاهی گفتن حقیقت فاصله می‌ندازه بین هدف، ما و بیمار».
راهکارهای اجتناب از دروغ مصلحت‌آمیز
راهکارهایی که شرکت‌کنندگان برای به حداقل رساندنِ دروغ‌های مصلحت‌آمیز و تسهیل افشای حقیقت بیان کردند، عبارتند از: تدوین راهنمای ارائۀ اطلاعات به بیمار، ارائۀ اطلاعات متناسب با درک بیمار و شکستن الگوهای قدیم.
تدوین راهنمای ارائۀ اطلاعات به بیمار
با استناد به تجربیات شرکت‌کنندگان به جرئت می‌توان گفت که هیچ راهنمایی برای آگاهی از نحوۀ افشای حقیقت و یا میزان ارائۀ حقیقت به بیماران با شرایط خاص در دسترس نیست. متاسفانه رویه و راهنمای واحدی برای برخورد با موقعیتهای بغرنجی که در آنها تصمیمات بر اساس تجربه و اطلاعات قبلی گرفته می‌شود وجود ندارد. سوپروایزر شرکت‌کننده در پژوهش که از تمامی بخش‌نامه‌ها و راهنماهای به‌روز درمانی آگاه است در این باره گفت: «بر مبنای منشور حقوق بیمار باید بیمار در جریان همۀ مسائل قرار بگیره ولی گاهی موارد استثنا هست که در این موارد استثنا گایدلاین و یا منبعی که در دسترس همه باشه رو نداریم».
ارائۀ اطلاعات متناسب با درک بیمار
در شرایط خاص مثل مراقبت از یک کودک، یا مراقبت از بیمار با اختلال شناختی نحوۀ ارائۀ اطلاعات باید با ظرفیت‌های ذهنی بیمار متناسب باشد. چه بسا گفتن حقیقت در بعضی موارد باعث ایجاد استرس شود یا بیمار را، بی‌آنکه اطلاعات را به درستی درک کرده باشد، پریشان و آشفته کند. بنابراین شرکت‌کنندگان بر این باور بودند که باید گزیده‌ای از اطلاعات مهم و قابل درک به بیمار ارائه شود. اطلاعات غیرقابل درک برای بیماران، باید تا حد امکان با ادبیات خود بیمار و مطابق با ذهنیت او ارائه‌شود. در غیر این صورت یا نباید به بیمار اطلاعات داد یا به او دروغ مصلحت‌آمیز گفت. تجربۀ یک انکولوژیست از گفتن دروغ مصلحت‌آمیز در مواردی که بیمار درک کافی برای تفسیر اطلاعات ندارد، چنین است: «اگر هدف فقط صرفاً ارائۀ طوطی‌وار یک سری مطالب حفظیه، مشکلی نیست. می‌شه حتی برای یک نوزاد این اطلاعات رو تکرار کرد. ولی اگر هدف رسیدن به یک برآیند هستش باید درک بیمار رو در نظر گرفت، تا حد امکان به زبان بیمار نزدیک و تا حد امکان شرایط بیمار باید در نظر گرفته بشه، وقتی نمی‌تونه درک کنه و یا ارائه حقیقت شرایط رو بدتر می‌کنه مجبوریم از دروغ استفاده کنیم».
شکستن الگوهای قدیم
تیم مراقبتی در فرآیند مراقبت از دو الگو تبعیت می‌کنند. یکی از الگوها که قدیمی‌تر است الگوی پدرسالاری و برخورد قیم‌مآبانه با بیمار است. الگوی دیگر تبعیت از اخلاق و احترام به حقوق بیمار است. در نظام مراقبت امروزی بر رعایت حقوق بیماران تاکید می‌شود. با توجه به شرایط بیمار، ارائۀ اطلاعات به او باید مطابق الگوی صحیح صورت پذیرد. از نظر یکی از شرکت‌کنندگان که سابقۀ 22 سال مامایی در نظام درمانی کشور را دارد، ارائۀ اطلاعات کامل حتی در مورد اخبار ناگوار باید اولویت در نظر گرفته شود: «حتی در مورد اخبار بد، آگاهی از تمام حقیقت جزء حقوق بیماره. اینکه هدف فریب دادن بیمار با دروغ مصلحت‌آمیز باشه تا حقیقت رو شیرین جلوه بده اصلاً درست نیست. اینکه اون نمی‌دونه یا متوجه نیست و نباید حقیقت رو بدونه، زیر سوال بردن حقوق بیماره. دیگه روال قدیم نیست. آگاهی افراد بالا رفته. نباید به جای بیمار تصمیم گرفت».

بحث
يافته‌هاي اين مطالعۀ كيفي حكايـت از ايـن دارد كـه عوامـل متعـددي مـي‌توانـد در مدیریت اطلاعات و گفتن دروغ مصلحت‌آمیز در فرآیند مراقبت از بیمار مـؤثر باشـد. اطلاعات به دست آمده از مصاحبه‌ها در سه طبقۀ شرایط خاص توجیه‌کنندۀ دروغ مصلحت‌آمیز، دلایل روی‌آوردن به دروغ مصلحت‌آمیز و راهکارهای اجتناب از دروغ مصلحت‌آمیز جای گرفت. 
احترام به ارزش‌های بیمار و شرکت دادنِ او در تصمیم‌گیری‌های مراقبتی، از اصول رعایت حقوق بیمار است (16). گاهی در شرایطی خاص امکان گفتنِ حقیقت درمان به بیماران وجود ندارد. یکی از شرایط خاصی که شرکت‌کنندگان گفتن دروغ مصلحت‌آمیز را در آن جایز دانسته‌اند، برخورد با بیمار مبتلا به اختلالات شناختی است که قدرت تصمیم‌گیری ندارد. نتایج تحقیقات وودمیچل و همکاران (2006) و الویش  و همکاران (2010) نیز هم راستا با پژوهش حاضر است و نشان می‌دهد که دروغ‌گویی در مراقبت از بیماران مبتلا به اختلالات شناختی همواره رایج بوده است (18، 17). شرکت‌کنندگان در پژوهش دلیل گفتن دروغ مصلحت‌آمیز در بیماران مبتلا به زوال عقل را پیشگیری از ایجاد اضطراب در بیمار بیان کرده‌اند. راسل (2018) که مادری مبتلا به زوال عقل دارد، در یادداشت‌هایش به این نتیجه رسید که صداقت همیشه بهترین سیاست در مراقبت از بیمار مبتلا به زوال عقل نیست و گاهی حفظ آرامش بیمار اولویت دارد. وی دریافت که دروغ مصلحت‌آمیز می‌تواند به عنوان راهی برای ساده‌تر کنارآمدن با شرایط در نظر گرفته شود و حلال مشکلات نیست (19). در ادامه، وودمیچل و همکاران (2008)، گفتن دروغ به بیماران مبتلا به اختلالات شناختی را تنها زمانی مجاز می‌دانند که استفاده از تکنیک‌های حواسپرتی شکست خورده است (20).
موقعیت دیگری که شرکت‌کنندگان گفتن دروغ مصلحت‌آمیز را در آن جایز دانسته‌اند، مراقبت از کودکان است. پاسخ گفتن به پرسش‌های کودک پس از مطلع شدن از واقعیت بسیار مشکل است (21). شرکت‌کنندگان در پژوهش برای پیشگیری از قرار گرفتن در معرض سوالات بی‌شمارِ کودکان یا با تصور اینکه «عدم آگاهی کودک سبب می‌شود دوران خوشی را بگذراند یا دشواری تحمل سؤالات زیاد و اندوهبار کودک در مورد مرگ و بیماری، از گفتن حقیقت به کودک خودداری می‌کنند». نتایج مطالعۀ سادات حسینی (2013) نیز موید یافته‌های پژوهش حاضر است (21). مطلع کردن کودک از آنچه در اطرافش می‌گذرد، مطابق با سن و سطح درک وی، ضروری است، زیرا اگر کودک رنج‌ها و دردهایی را که تحمل می‌کند تنبیه والدین یا خداوند به خاطر گناهانش بداند، تحمل وضعیت موجود برایش بسیار مشکل‌تر می‌شود.
بنا بر تجربیات شرکت‌کنندگان در پژوهش، مراقبت از بیماری که در مراحل انتهای بیماری است می‌تواند کادر درمان را در شرایطی قرار دهد که ناگزیر از گفتن دروغ مصلحت‌آمیز می‌شوند. دغدغه و نگرانی‌هایی مانند تحمل درد و رنج‌های بیماری، حسرت اموری که ناتمام مانده و ترس از تنها مردن، همگی برای افرادی که در مرحلۀ پایان حیات به سر می‌برند برجسته می‌شوند (22). این نگرانی‌ها مانعی است که گفتن حقیقت را دشوار می‌کند. یافته‌های مطالعۀ دانگ و همکاران (2016)، و لوپز و همکاران (2015) موید این مطلب است که در مراقبت از افراد در مرحلۀ پایان حیات باید ارزش‌ها و باورهای بیمار را به طور خاص محترم شمرد تا رضایت و مرگ مطلوب بیمار میسر شود و هدف مراقبت‌های پایان حیات چیزی جز این نیست (24، 23). بنا بر تجربیات شرکت‌کنندگان، چه بسا، گاه کادر درمان در موقعیتهایی قرار گرفته‌اند که حفظ اسرار بیماران، آنان را مجبور به گفتن دروغ مصلحت‌آمیز کرده است. به این معنی که کادر درمان، برای پیشگیری از درز حقیقت به افرادی غیر از خود بیمار و به منظور حفظ اسرار بیمار به دروغ مصلحت‌آمیز متوسل شده‌اند. رازداري در يک تعريف مختصر حقوقي به «ممنوعيت افشاي اطلاعات خاص که تحصيل آنها مبتني بر اعتماد يک شخص به ديگري است و به مناسبت حرفه از آن مطلع مي‌شود، اطلاق می‌شود» (25). با تکیه بر این تعریف، کادر درمان حق افشای اطلاعات بیمار را ندارد، اطلاعاتی که برای بیماران به مثابه راز بوده و تمایلی به افشای آن برای هیچ کس ندارند، ولی به دلیل بیماری، البته با اعتماد به تیم مراقبتی، لاجرم مجبور به افشای آن برای کادر درمان شده‌اند (26). بنا بر تجربیات تیم درمانی شرکت‌کننده در پژوهش، گاهی تیم درمانی به درخواست خود بیمار برای حفظ اسرار بیمار مجبور به کتمان حقیقت از همراهان یا گفتن دروغ مصلحت‌آمیز شده‌اند. اگرچه افشای حقایق درمان منوط به اجازۀ خود بیمار است، این اصل در مورد کودکان نابالغ و بیماری‌های واگیردار، مثل بیماری‌های مقاربتی، استثناء می‌پذیرد (25). 
یکی دیگر از طبقات حاصل از یافته‌های پژوهش، دلایل روی‌آوردن به دروغ مصلحت‌آمیز است. بنابر تجربیات شرکت‌کنندگان در پژوهش، یکی از دلایل روی‌آوردن به دروغ مصلحت‌آمیز، در نظر گرفتن مصلحت بیمار بوده است. جواز دروغگویی به منظور رسیدن به مصلحت، دروغگویی را صرفاً زمانی جایز می‌شمارد که احتمال عقلایی بروز خطر و ضرر نسبت به جان، مال و حیثیت فرد، در صورت راستگویی وجود داشته باشد (11). شواهد این روند را در مراقبت از بیماران مبتلا به اختلالات شناختی با ملاحظۀ مصلحت و خواست بیمار تائید می‌کنند (27، 18).
طبقۀ دیگر پژوهش، ارائۀ راهکارهای اجتناب از دروغ مصلحت‌آمیز بر مبنای تجربیات شرکت‌کنندگان در پژوهش است. یکی از راهکارهای پیشنهادی شرکت کنندگان در پژوهش برای تسهیل افشای حقیقت تدوین راهنمای مناسبی برای ارائۀ اطلاعات به بیمار توسط نظام ارائۀ مراقبت است. مطالعۀ جویباری و همکاران (2013) نشان داد هیچ راهنمایی برای ارائۀ حقایق درمان به بیمار، بر مبنای اصول اخلاقی و مراقبتی، در دسترس نیست و تیم مراقبی در این مورد با تکیه بر تجربیات و دانسته‌های خود عمل می‌کنند (28). بنا بر تحقیقات کالی و همکاران (2013)، در حال حاضر هیچ راهنمایی رسمی برای دروغ گفتن و یا کتمان حقیقت از بیماران در دسترس نیست و ارائۀ تعریفی دقیق از دروغ، زمان و نحوۀ گفتن آن هنوز چالش‌برانگیز است (29). در مواجهه با بیمار مبتلا به زوال عقل یا کودک بیماری که ظرفیت کافی برای دریافت اطلاعات ندارد، توافق عمومی بر این است که والدین و یا قیم به جای بیمار نظر بدهند (21). راهکار پیشنهادی دیگری که شرکت‌کنندگان به آن اشاره کردند، شکستن الگوهای قدیم، یعنی الگوهای قیم‌مآبانه است. در زمینۀ افشای حقیقت الگوهای جدید احترام به خودآیینیِ بیمار را از مصادیق احترام به حقوق بیماران به شمار می‌آورند. بنا بر این الگو، سایرین، وقتی اجازۀ مطلع شدن از اطلاعات بیمار را دارند که وی به این امر رضایت داشته باشد (26).
با توجه به روش نمونه‌گیری در مطالعۀ حاضر، که به‌صورت گروه کانونی با حجم نمونۀ اندک بوده است، نتایج قابل تعمیم به جمعیت بزرگتر نیست و این از محدودیت‌های پژوهش حاضر است. نظر به ماهیت کیفی مطالعه، احتمال فراموشی برخی خاطرات یا عدم تمایل شرکت‌کنندگان به بیان واقعی برخی تجربیات وجود دارد؛ این موضوع هم می‌تواند محدودیتی براي تحقیق در نظر گرفته شود.

نتیجه‌گیری
بنا بر یافته‌های مطالعۀ حاضر، تیم درمانی در بسیاری از موارد در شرایط خاصی قرار می‌گیرند که گفتن دروغ مصلحت‌آمیز اجتناب‌ناپذیر است. شناخت این شرایط خاص و در نظر گرفتن مصلحت بیمار، می‌تواند در تشخیص بهتر موقعیت مناسب برای مدیریت ارائۀ اطلاعات هم‌راستا با هدف درمانی موثر باشد. در این مسیر، نظر به ضرورت ارائۀ اطلاعات صحیح به بیماران به عنوان یک اصل اخلاقی، تدوین راهنماهای ارائۀ اطلاعات در شرایط و موقعیتهای خاص مراقبت از بیماران و تمسک به الگوهای به‌روز با محوریت رعایت حقوق بیماران، از راهکارهای پیشنهادی مطالعۀ حاضر است. با توجه به یافته‌های این مطالعه، آموزش خط‌‌‌مشی‌ها و تکنیک‌های ارتباط موثر و ارائۀ اطلاعات به بیمار در دوره‌های آموزشی پرستاری توصیه می‌شود. يافته‌هاي اين پژوهش مي‌تواند در حيطۀ پژوهش پرستاري، راهگشاي انجام پژوهش‌هاي كمي و كيفي ديگري دربارۀ گفتنِ دروغ مصلحت‌آمیز و تبعات آن در فرهنگ‌های مختلف درمانی باشد. پرستاران بالين با آگاهي از يافته‌هاي اين پژوهش می‌توانند موقعیتهای مجازِ گفتنِ دروغ مصلحت‌آمیز را بشناسند و در صدد ارتقای توانمندي‌هاي خود جهت مدیریت اطلاعات در این موقعیتها باشند.

تشكر و قدرداني 
پژوهش حاضر منتج از پایان‌نامۀ مقطع دکترا، با کد 9421199004، است. تیم پژوهش از دانشگاه علوم پزشکی تهران بابت حمایت مالی طرح و از همۀ شركت‌كننـدگان در ايـن مطالعـه و همكاراني كه بـه هـر نحـو مـا را در انجـام ايـن پژوهش كمك كردند، كمال تشكر و قدرداني را بـه جا مي‌آورند.

تعارض منافع
در انجام مطالعۀ حاضر نویسندگان هیچگونه تضاد منافعی نداشته‌اند.

منابع:

  1. Sarafis P, Tsounis A, Malliarou M, Lahana E. Disclosing the truth: a dilemma between instilling hope and respecting patient autonomy in everyday clinical practice. Glob J Health Sci. 2014;6(2):128-37.
  2. Nazari-Tavakkoli S, Foroozandeh M. Truthfull-ness, comparative study of the teachings of Is-lamic ethics and principles of medical ethics. Med Ethics. 2015;9(32):167-94.
  3. Kazdaglis GA, Arnaoutoglou C, Karypidis D, Memekidou G, Spanos G, Papadopoulos O. Disclosing the truth to terminal cancer patients: a discussion of ethical and cultural issues. East Mediterr Health J. 2010;16(4):442-7.
  4. Zamani A, Shahsanai A, Kivan S, Hemmatti S, Mokarian F. Iranian physicians and patients attitude toward truth telling of cancer. J Isfahan Med School. 2011;29(143):752-60.
  5. Tuckett AG. The experience of lying in demen-tia care: qualitative findings from residential aged care in Australia. Nurs Ethics. 2011;000(00):1-14.
  6. Seaman AT, Stone AM. Little white lies: interrogating the (Un)acceptability of deception in the context of dementia. Qual Health Res. 2017;27(1):60-73.
  7. James IA, Wood-Mitchell AJ, Waterworth AM, Mackenzie LE, Cunningham J. Lying to people with dementia: developing ethical guidelines for care settings. Int J Geriatr Psychiatry. 2006; 21(8):800-1.
  8. Banihashemi K. Medical ethics and bad news delivery to patients. Ethics Sci Technol. 2009;4 (1-2):115-30.
  9. Ehsani M, Taleghani F, Hematti S, Abazari P. Perceptions of patients, families, physicians and nurses regarding challenges in cancer disclosure: A descriptive qualitative study. Eur J Oncol Nurs. 2016;25:55-61.
  10. Montazeri A, Vahdani M, Haji-Mahmoodi M, Jarvandi S, Ebrahimi M. Cancer patient education in Iran: a descriptive study. Support Care Cancer. 2002;10(2):169-73.
  11. Atrak H, Mollabakhshi M. Lying to patient with a good intent. J Med Ethics Hist Med. 2012;5(4):1-12.
  12. Jayasekara RS. Focus groups in nursing research: methodological perspectives. Nurs Outlook. 2012;60(6):411-6.
  13. Speziale H, Streubert H, Carpenter D. Qualitative research in nursing: advancing the humanistic imperative. 5th ed. China: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2011. 419 p.
  14. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2):105-12.
  15. Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res. 2005;15(9):1277-88.
  16. Ghiyasvandian S, Mousavizadeh SN, Dehghan Nayeri N, Haghani H. The effect of decision aid's pakage in selected treatment by patients with early stage breast cancer and decision making outcomes. J Fasa Univ Med Sci. 2013;3(3):271-9.
  17. Wood-Mitchell A, Waterworth A, Stephenson M, James I. Lying to people with dementia: sparking the debate. J Dementia Care. 2006;14 (6):30.
  18. Elvish R, James I, Milne D. Lying in dementia care: an example of a culture that deceives in people’s best interests. Aging Ment Health. 2010;14(3):255-62.
  19. Russell G. Dementia diagnosis and white lies: a necessary evil for carers of dementia patients? Int J Care Caring. 2018;2(1):133-7.
  20. Wood-Mitchell A, James I, Waterworth A, Swann A, Ballard C. Factors influencing the prescribing of medications by old age psychiatrists for behavioural and psychological symptoms of dementia: a qualitative study. Age Ageing. 2008;37(5):547-52.
  21. Sadat-Hoseini A, Aramesh K. Ethical challenges about palliative pediatric. Med Ethics J. 2013;7(25):55-81.
  22. Abbasi M, Gooshki ES, Movahedi H, Saffari S. Spiritual care at the end of life. J Med Ethics. 2015;8(30):97-131.
  23. Dong F, Zheng R, Chen X, Wang Y, Zhou H, Sun R. Caring for dying cancer patients in the Chinese cultural context: A qualitative study from the perspectives of physicians and nurses. Eur J Oncol Nurs. 2016;21:189-96.
  24. López-Sierra H, Rodríguez-Sánchez J. The supportive roles of religion and spirituality in end of life and palliative care of patients with cancer in a culturally diverse context: a literature review. Curr Opin Support Palliat Care. 2015;9(1):87-95.
  25. Sheykh Talimi M, Shariati Nasab S, Omani Samani R. Comparative study on medical con- fidentiality in sexually transmitted diseases. Iran J Med Ethics Hist Med. 2015;8(3):87-97.
  26. Yazdanian A, Abdolahzade M. Confidentiality; right of patient and civil responsibility of the doctor. Med Ethics J. 2016;10(35):199-227.
  27. Day AM, James IA, Meyer TD, Lee DR. Do people with dementia find lies and deception in dementia care acceptable? Aging Ment Health. 2011;15(7):822-9.
  28. Mahasti-Jouybari L, Ghana S, Sarrafi-Kheir-abadi S, Sanagoo A. The nurses' experiences of breaking bad news to the patients and theirrelatives. Med Ethics. 2013;7(24):11-31.
  29. Culley H, Barber R, Hope A, James I. Therapeutic lying in dementia care. Nurs Stand. 2013;28(1):35-9.

نحوه استناد

Nikbakht Nasrabadi A, Joolaee S, Navvab E, Esmaeilie M, Shali M. Experiences of Health Care Providers in Using Therapeutic White Lies in Patient Ethical Care Process. Iran J Biomed Law Ethics. 2019;1(2):12-23.

نیکبخت نصرآبادی علیرضا، جولائی سودابه، نواب الهام، اسماعیلی مریم، شالی محبوبه. تجربیات اعضای تیم درمان در استفاده از دروغ‌های درمانی مصلحت‌آمیز در فرآیند مراقبت اخلاقی از بیماران. مجلۀ ایرانی حقوق و اخلاق زیست‌پزشکی. 1398؛1(2): 23-12.